2. Konsentrasikan pada latihan menelan, berikan makanan yang tidak perlu
dikunyah bubur dan letakkan pada bagian tengah belakang dari lidah 3.
Pada waktu menelan anjurkan pasien untuk memegang kerongkongannya untuk merasakan proses menelan
4. Berikan minum dengan menggunakan sendok, sedikit demi sedikit setelah
beberapa hari dengan cara ini tidak mengalami kesulitan gangguan maka latih minum dengan menggunakan sedotan.
5. Setelah pasien mampu menelan, lanjutkan dengan latihan mengunyah dan
menggigit 6.
Bila perlu gunakan peralatan makan khusus, misal sendok atau garpu yang sudah dimodifikasi
4. HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN:
• Sewaktu pasien batuk, hentikan memberikan makanan. • Istirahatkan pasien selama setengan jam, kemudian mulai kembali untuk
melatih menelan.
Universitas Sumatera Utara
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN DAN DISCHARGE PLANNING PASIEN DENGAN DIAGNOSA NPC
TglBln Thn
Diagnosa TujuanKriteria Evaluasi
Intervensi Prioritas NIC Evaluasi
Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Faktor yang berhubungan: Ketidakmampuan menelan
Penyakit kronik Intoleransi makanan
Kesulitan mengunyah
Ditandai dengan Data Subjektif
Merasakan kram abdomen Merasakan kesulitan ketika
menelan Merasakan kesulitan ketika
mengunyah makanan Merasakan nyeri abdomen
dengan atau tanpa penyakit Merasakan adanya
Pasien mampu: Mempertahankan berat
badan sesuai dengan IMTLLA
Intake nutrien normal Intake makanan dan
cairan normal Mempertahankan massa
tubuh dan berat badan dalam batas normal
Nilai laboratorium misalnya
transferin, albumin, dan elektrolit
dalam batas normal
Mandiri
Kaji derajat kesulitan mengunyahmenelan
Berat badan pasien dalam
batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi klien
dengan keluarga selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Ajarkan latihan menelan sesuai dengan protap
Jadwalkan latihan menelan
dan pengobatan
S:
O:
Lampi
Universitas Sumatera Utara
perubahan sensasi rasa Data Objektif
Wajah terlihat meringis ketika menelan makanan
Raut muka menunjukkan kesulitan menelan makanan
Tidak tertarik untuk makan Kerapuhan kapiler
Diare danatau steatore Adanya bukti kekurangan
makanan Bising usus yang hiperaktif
Kurang informasi Miskonsepsi
Konjungtiva dan membrane
mukosa pucat Luka, rongga mulut
inflamasi Kelemahan otot yang
dibutuhkan untuk menelan dan mengunyah
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet
Kolaboratif
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang A:
P:
Universitas Sumatera Utara
dibutuhkan pasien
Discharge Planning Jelaskan kembali secara
singkat mengenai kondisi kesehatan klien
Anjurkan klien untuk rajin berlatih menelan agar mudah
untuk menelan makanan Anjurkan klien selalu
mengkonsumsi makanan yang bernutrisi tinggi
Ajarkan secara singkat kepada keluarga mengenai
perawatan yang tepat untuk klien di rumah
Buat jadwal control berulang jika dibutuhkan
Hambatan mobilitas fisik Faktor yang berhubungan
Pasien akan menunjukkan: Penampilan yang
seimbang Penampilan posisi
Mandiri
Kaji ketidakmampuan pasien dalam beraktifitas
S:
Universitas Sumatera Utara
Kelemahan Ketidaknyamanan
Ditandai Dengan Data Subjektif
Mengatakan kesulitan mengubah posisi tubuh
ketiaka akan duduk Mengatakan sulit untuk
bergerakberaktifitas seperti biasa
Data Objektif Penurunan Waktu Reaksi
Kesulitan Bergerak Perubahan Cara Berjalan
Keterbatasan Kemampuan Untuk Melakukan
Keterampilan Motorik Halus
Keterbatasan Kemampuan Melakukan Keterampilan
Motorik Kasar Keterbatasan Rentang Gerak
ROM Tremor Yang Dinduksi
Oleh Pergerakan Ketidakstabilan Posisi
tubuh Pergerakan sendi dan
otot Melakukan
perpindahan Ajarkan latihan renta gerak
kepada pasien Monitoring vital sign
sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
Ajarkan pasien lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
pemenuhan kabutuhan ADL Lindungi pasien dari trauma
selama latihan Bantu pasien untuk
mengoptimalkan posisi tubuh untuk gerakan pasif
atau aktif
Berikan alat bantu bila pasien memerlukan
O:
A:
P :
Universitas Sumatera Utara
Tubuh Saat Melakukan Rutinitas Aktivitas
Kehidupan Sehari-Hari Melambatnya Pergerakan
Pergerakan Tak Terkoordinasi Atau
Menyentak Ajarkan bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.
Kolaborasi
Konsultasikan dengan fisioterapis tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Discharge Planning Jelaskan kembali secara
singkat mengenai kondisi kesehatan klien
Ajarkan secara singkat kepada keluarga mengenai
perawatan yang tepat untuk klien di rumah
Ingatkan kembali kepada keluarga mengenai teknik
ambulasi yang dapat keluarga lakukan untuk membantu
pasien dalam beraktifitas ketika telah berada di rumah
Anjurkan keluarga untuk
P
Universitas Sumatera Utara
selalu memantau aktifitas yang dilakukan pasien
Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien dalam
melakukan aktifitas yang tidak mampu pasien lakukan
seorang diri
Anjurkan keluarga untuk sering melatih pergerakan
pasien agar tidak terjadi kekakuan sendi
Deficit perawatan diri : Toiletting
Faktor yang berhubungan: Kelemahan
Kerusakan kognitif
Pasien akan: Menunjukkan
perawatan diri : aktivitas kehidupan
sehari-hari
Mandiri Kaji kemampuan klien
untuk perawatan diri yang mandiri
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
S:
Universitas Sumatera Utara
Kerusakan neuromuskular Ditandai dengan
Data Sbjektif Menyatakan tidak mampu
untuk melakukan kegiatan eliminasi ke kamar kecil
Menyatakan ketidakmampuan untuk melepas atau
mengenakan pakaian Menyatakan ketidakmampuan
membersihkan setelah eliminasi
Menyatakan ketidakmampuan untuk menyiram toilet
Data Objektif
Terlihat lemah dan bedrest BAK melalui pispoturinal
Tidak mampu berjalan ke
toilet tanpa bantuan orang lain
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-carae Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari- hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya
Ajarkan klienkeluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya
Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan
kemampuannya Pertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari
O: A:
P:
Universitas Sumatera Utara
Discharge Planning Jelaskan kembali secara
singkat mengenai kondisi kesehatan klien
Ajarkan secara singkat kepada keluarga mengenai
perawatan yang tepat untuk klien di rumah
Anjurkan keluarga untuk melatih kemandirian klien
dalam perawatan diri Anjurkan keluarga untuk
menyediakan pispoturinal di rumah untuk mempermudah
klien BAK jika diperlukan
Nyeri Faktor yang berhubungan:
Agen injury fisik, biologis,
psikis
Proses penyakitkompresidestruksi
jaringan saraf, infiltrasi saraf
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .......x24 jam pasien dapat mengontrol
nyeri dengan indikator:
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset
Mandiri
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi non verbal
S:
Universitas Sumatera Utara
Ditandai dengan Data Subjektif
Mengungkapkan secara
verbal Melaporkan dengan isyarat
Data Objektif Gerakan menghindar nyeri
Posisi menghindari nyeri Perubahan autonomik dari
tonus otot. Perubahan nafsu makan
Perilaku distraksi Perilaku ekspresif
Wajah topeng nyeri Perilaku menjaga
Fokus menyempit Berfokus pada diri sendiri
Gangguan tidur
lamanya penyaki Mengenali metode
pencegahan Menggunakan metode
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
Mengenali metode analgetik untuk
mengurangi nyeri Melaporkan gejala pada
petugas kesehatan Mengenali gejala-gejala
nyeri Mencatat pengalaman
nyeri sebelumnya Melaporkan nyeri
sudah terkontrol Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .......x24 jam pasien dapat
mengetahui tingkatan nyeri dengan indikator:
Melaporkan adanya
nyeri
dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga mencari dan menemukan
dukungan Kontrol lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi Kaji tipe dan sumber nyeri
menentukan intervensi Ajarkan tentang
nonfarmakologi Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri Tingkatkan istirahat
O: A:
