3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan
Intervensi
Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kesulitan menelan, skala nyeri 4, membran mukosa
kering, kulit kering, mata anemis, pada leher bagian kanan
dan kiriditemukan benjolanmassa dengan ukuran
12x10 cm pada leher bagian kanan dan ukuran 10x10 cm
pada leher bagian kiri, massa mobile dan keras, BB: 50 kg,
TB: 160 cm, Hb: 8,00 g. Pasien mampu:
Mempertahankan berat badan sesuai dengan IMTLLA
Intake nutrien normal Intake makanan dan cairan
normal Mempertahankan massa tubuh
dan berat badan dalam batas normal
Nilai laboratorium misalnya transferin, albumin, dan
elektrolit dalam batas normal
Mandiri
Kaji derajat kesulitan mengunyahmenelan
Berat badan pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi klien dengan keluarga selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Ajarkan latihan menelan sesuai dengan protap
Jadwalkan latihan menelan dan pengobatan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb
dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Universitas Sumatera Utara
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet
Kolaboratif
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Discharge Planning Jelaskan kembali secara singkat mengenai kondisi
kesehatan klien
Anjurkan klien untuk rajin berlatih menelan agar mudah untuk menelan makanan
Anjurkan klien selalu mengkonsumsi makanan yang bernutrisi tinggi
Ajarkan secara singkat kepada keluarga mengenai perawatan yang tepat untuk klien di rumah
Buat jadwal control berulang jika dibutuhkan Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelemahan Pasien akan menunjukkan:
Mandiri
Universitas Sumatera Utara
dan ketidaknyamanan nyeri ditandai dengan pasien
mengatakan tubuhnya terasa lemah, skala nyeri 4, pasien
tampak lemah namun masih mampu untuk mengubah posisi
tidur ke posisi duduk diatas temapt tidur tanpa bantuan
orang lain, pasien masih mampu berjalan namun dengan bantuan
orang kain, kekuatan otot 4. Penampilan yang seimbang
Penampilan posisi tubuh Pergerakan sendi dan otot
Melakukan perpindahan Kaji ketidakmampuan pasien dalam beraktifitas
Ajarkan latihan renta gerak kepada pasien Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan Ajarkan pasien lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
pemenuhan kabutuhan ADL Lindungi pasien dari trauma selama latihan
Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk gerakan pasif atau aktif
Berikan alat bantu bila pasien memerlukan Ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
Kolaborasi
Konsultasikan dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Universitas Sumatera Utara
Discharge Planning
Jelaskan kembali secara singkat mengenai kondisi
kesehatan klien
Ajarkan secara singkat kepada keluarga mengenai perawatan yang tepat untuk klien di rumah
Ingatkan kembali kepada keluarga mengenai teknik ambulasi yang dapat keluarga lakukan untuk
membantu pasien dalam beraktifitas ketika telah berada di rumah
Anjurkan keluarga untuk selalu memantau aktifitas yang dilakukan pasien
Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien dalam melakukan aktifitas yang tidak mampu pasien lakukan
seorang diri Anjurkan keluarga untuk sering melatih pergerakan
pasien agar tidak terjadi kekakuan sendi Defisit perawatan diri: toileting
berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien
Pasien akan: Menunjukkan perawatan diri :
aktivitas kehidupan sehari-hari
Mandiri
Kaji kemampuan klien untuk perawatan diri yang
Universitas Sumatera Utara
mengatakan tubuhnya terasa lemah hingga sulit beraktifitas
seperti biasa tanpa bantuan dari orang lain, pasien tidak mampu
ke kamar mandi secara mandiri, kekuatan otot 4.
mandiri Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-carae
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya
Ajarkan klienkeluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan
kemampuannya Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari
Discharge Planning Jelaskan kembali secara singkat mengenai kondisi
kesehatan klien
Ajarkan secara singkat kepada keluarga mengenai
Universitas Sumatera Utara
perawatan yang tepat untuk klien di rumah Anjurkan keluarga untuk melatih kemandirian klien
dalam perawatan diri Anjurkan keluarga untuk menyediakan pispoturinal di
rumah untuk mempermudah klien BAK jika diperlukan
Nyeri berhubungan dengan kompresi jaringan syaraf oleh sel
kanker ditandai dengan pasien mengatakan nyeri terjadi pada
benjolan dilehernya sebelah kiri, skala nyeri 4, rasa nyeri muncul
sesekali saja, TD:11070 mmHg, HR: 80xmenit, RR: 24xmenit,
T: 36
C. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .......x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri
dengan indikator:
Mengenali faktor penyebab Mengenali onset lamanya
penyaki Mengenali metode pencegahan
Menggunakan metode nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri Mengenali metode analgetik
untuk mengurangi nyeri Melaporkan gejala pada petugas
kesehatan Mengenali gejala-gejala nyeri
Mandiri
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi
Universitas Sumatera Utara
Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam
pasien dapat mengetahui tingkatan nyeri dengan indikator:
Melaporkan adanya nyeri Luas bagian tubuh yang
terpengaruh Frekuensi nyeri
Panjangnya periode nyeri Pernyataan nyeri
Ekspresi nyeri pada wajah Ketegangan otot
Perubahan pada frekuensi
pernafasan Perubahan nadi
Perubahan tekanan darah Perubahan ukuran pupil
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri Tingkatkan istirahat
Kolaborasi
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifankontrol nyeri masa
lampau Kolaborasi dalam pemberian anlgetik
Pilih dan lakukan penanganan nyeri farmakologi, non-farmakologi dan inter personal
Kolaborasi dengan dokter jika keluhan nyeri tidak berkurang
Discharge Planning Jelaskan kembali secara singkat mengenai kondisi
kesehatan klien
Ajarkan secara singkat kepada keluarga mengenai
Universitas Sumatera Utara
Keringat berlebih Kehilangan selera makan
perawatan yang tepat untuk klien di rumah Jelaskan kepada keluraga mengenai tindakan yang
harus dilakukan jika rasa nyerimuncul kembali pada klien
Tabel 9.
Intervensi Keperawatan NPC
Universitas Sumatera Utara
4. Implementasi dan Evaluasi
Kategori