a. Pengkajian Keperawatan
Hasil penelitian menunjukkan bahwa mayoritas 50 rincian pada format pengkajian RM 11 tidak diisi oleh responden dengan lengkap pada rekam medis.
Distribusi berdasarkan pengkajian keperawatan disajikan pada Tabel 4.13.
Tabel 4.13 Distribusi Responden Berdasarkan Pengkajian Keperawatan
No
Pengkajian Keperawatan RM 11
Observasi Rekam Medis
Jumlah di Isi
tidak di Isi
n n
n
1 Nama 67 42,9 89 57,1 156 100,0
2 Nomor rekam medis 52 33,3 104 66,7 156 100,0
3 Ruang 49 31,4 107 68,6 156 100,0
4 Umur 22 14,1 134 85,9 156 100,0
5 TahunBulan 12
7,7 144 92,3 156 100,0 6 Nama perawat
38 24,4 118 75,6 156 100,0 7 Tanggal pengkajian
48 30,8 108 69,2 156 100,0
Riwayat Kesehatan Pasien I Keadaan Umum
56 35,9 100 64,1 156 100,0 Tanda vital
Kesadaran KeluhanUtama
Penyakit yang pernah dialami Riwayat kesehatan keluarga
II Pola Aktivitas Sehari-hari Dirumah setelah
Sakit 52 33,3 104 66,7 156 100,0
Pola pernafasan Pola Nutrisi
Pola Eliminasi Pola Tidur
Pola Personal Higiene
III Pemeriksaan Fisik
59 37,8 97 62,2 156 100,0 Kepala
Mata Telinga
Hidung Mulut
Leher Thorax
Dada
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.13 Lanjutan
Jantung Ketiak
Abdomen Genitalia
Extremitas atas Extremitas bawah
Kulit Rambut
Kuku
IV Data psikologis 50 32,1 106 67,9 156 100,0
V Data sosial 69 44,2 87 55,8 156 100,0
VI Data Spritual 99 63,5 57 36,5 156 100,0
VII Data Diagnostik Lab. Radiologi, Dll 44 28,2 112 71,8 156 100,0
Prioritas MasalahDiagnosa Keperawatan 51 32,7 105 67,3 156 100,0
b. Rencana Kegiatan Keperawatan
Hasil penelitian menunjukkan bahwa mayoritas 50 rincian pada format rencana kegiatan keperawatan RM 12a tidak diisi oleh responden dengan lengkap
pada rekam medis. Distribusi berdasarkan pengkajian keperawatan disajikan pada Tabel 4.14.
Tabel 4.14 Distribusi Responden Berdasarkan Rencana Kegiatan Keperawatan
No Rencana Kegiatan Keperawatan
RM 12 a Observasi
Rekam Medis Jumlah
di Isi tidak di
Isi n
n n
1 Nama 40 25,6 116 74,4 156 100,0
2 Jenis kelamin 35 22,4 121 77,6 156 100,0
3 Umur 32 20,5 124 79,5 156 100,0
4 Ruangan 55 35,3 101 64,7 156 100,0
5 Tanggal 50 32,1 106 67,9 156 100,0
6 Diagnosa keperawatan 55 35,3 101 64,7 156 100,0
7 Tujuan Kriteria Hasil 63 40,4 93 59,6 156 100,0
8 Intervensi 67 42,9 89 57,1 156 100,0
9 Nama dan tanda tangan 29 18,6 127 81,4 156 100,0
Universitas Sumatera Utara
c. Catatan Keperawatan
Kategori