2.5.4 Dokumen Keperawatan Terkait Rekam Medis
Bila disebut dokumen keperawatan dengan sederhana dapat dinyatakan bahwa dokumen tersebut dibuat dan diproses di lingkungan dokumen-dokumen
keperawatan. Dokumen tersebut yang paling tidak boleh dilupakan adalah penulisan anamnesa keperawatan di berkas rekam medis RM, selanjutnya bila ditelusuri
adalah catatan-catatan hasil pemeriksaan tanda-tanda pemeriksaan seperti temperatur, jumlah denyut nadi, pernafasan, tekanan darah, tinggi badan dan berat badan.
Selanjutnya bahwa pihak perawat harus melengkapi berkas-berkas rekam medis lainnya seperti catatan rencana keperawatan, dan catatan-catatan asuhan keperawatan
dalam arti yang lengkap. Ketika pasien sudah pulang bagian keperawatan masih harus memeriksa kelengkapan catatan rekam medis setiap pasien pulang dengan diagnosa
dan resume keperawatan. Tidak hanya dokumen catatan keperawatan yang mereka pertanggung jawabkan dari berkas pasien yang dilayani, kelengkapan catatan pihak
dokter juga harus dicermati supaya dapat diperbaiki oleh dokter yang kebetulan tidak menyelesaikannya. Peran perawat di ruangan rawat inap terhadap dokumen
keperawatan adalah sangat besar.
2.5.5 Manfaat Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi keperawatan menurut Nursalam 2001 mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek.
a. Aspek Hukum Semua catatan informasi tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah misconduct yang berhubungan dengan
Universitas Sumatera Utara
profesi keperawatan di mana perawat sebagai pemberi jasa dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan setiap saat. Oleh karena itu data-data
harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh perawat serta tanggal.
b. Aspek Jaminan Mutu Pencatatan data pasien yang lengkap dan akurat, akan memberikan
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah pasien. Hal ini tentunya akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
c. Aspek Komunikasi Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan pasien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan
asuhan keperawatan. Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai makna yang sangat penting bila
dilihat dari berbagai aspek antara lain: d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi pasien. e. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan
Universitas Sumatera Utara
atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau obyek
penelitian dan pengembangan profesi keperawatan. g. Akreditasi
Melakukan dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien, dengan
demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini
selain bermanfaat bagi peningkatan mutu bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
Hatta 2008, dasar pemikiran tentang pentingnya kelengkapan rekam medis rumah sakit mengacu kepada Permenkes 269 tahun 2008 dalam bab 5 pasal 13
menyebutkan rekam medis dapat dimanfaatkan sebagai: a pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, b alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin
kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi, c keperluan pendidikan dan penelitian, d dasar pembayar biaya pelayanan
kesehatan, dan e data statistik kesehatan. Amir 2012 kepentingan Rekam Medis bagian dalam dokumentasi
keperawatan mengungkapkan bahwa setidak-tidaknya rekam medis yang standar dapat mendukung fungsi-fungsi manajemen rumah sakit dalam hal : 1 Adminitrasi;
Universitas Sumatera Utara
2 Legal; 3 Finansil; 4 Riset; 5 Edukasi; 6 Dokumentasi; 7 Komunikasi; 8 Informasi dan 9 Sekuritas. Abreviasi dari manfaat tersebut sering disebut ALFRED-
KIS.
2.6 Rumah Sakit
Kategori