9 Resume akhir dan evaluasi pengobatan Depkes RI, 1997.
2.5 Dokumentasi Asuhan Keperawatan
2.5. 1 Pengertian
Hidayat 2001 mengatakan bahwa, dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang harus dapat dipertanggungjawabkan, baik dari aspek
etik maupun aspek hukum. Artinya dokumentasi asuhan keperawatan yang dapat dipertanggung jawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan aspek manajerial,
yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima pelayanan konsumen dan disisi lain melindungi perawat sebagai pemberi jasa pelayanan dan asuhan keperawatan.
Hekekat dokumentasi asuhan keperawatan adalah terciptanya kegiatan- kegiatan keperawatan yang menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, cara berpikir dan
bertindak professional pada setiap perawat. Pendekatan yang sistematis dan logis dengan landasan ilmiah yang benar, serta melalui dokumentasi proses keperawatan,
semua kegiatan dalam proses keperawatan dapat ditampilkan kembali sehingga dapat diteliti ulang untuk dikembangkan atau diperbaiki Nursalam, 2001.
Kegiatan Dokumentasi asuhan keperawatan mencakup pencatatan dan pelaporan, terutama yang berkaitan dengan pelaksanaan asuhan keperawatan
professional dan merupakan suatu hal yang mutlak harus ada dan dilaksanakan pada setiap tahapan proses keperawatan, mulai dari pengkajian pengumpulan dan analisis
data, diagnosa keperawatan, menyusun rencana tindakan keperawatan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengadakan evaluasi keperawatan.
Universitas Sumatera Utara
2.5.2 Standar Dokumentasi
Menurut Fisbach 1991 standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu. Dengan adanya standar bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan. Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktis pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Fakta tentang
kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan penulisan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif,
lengkap dan akurat.
2.5.3 Tujuan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
a. Untuk menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam asuhan keperawatan
b. Terbinanya koordinasi yang baik, dinamis antar sesama perawat atau petugas kesehatan lain melalui komunikasi tulisan
c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan d. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
e. Perawat mendapat perlindungan secara hukum f. Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan
standar asuhan keperawatan.
Universitas Sumatera Utara
2.5.4 Dokumen Keperawatan Terkait Rekam Medis
Bila disebut dokumen keperawatan dengan sederhana dapat dinyatakan bahwa dokumen tersebut dibuat dan diproses di lingkungan dokumen-dokumen
keperawatan. Dokumen tersebut yang paling tidak boleh dilupakan adalah penulisan anamnesa keperawatan di berkas rekam medis RM, selanjutnya bila ditelusuri
adalah catatan-catatan hasil pemeriksaan tanda-tanda pemeriksaan seperti temperatur, jumlah denyut nadi, pernafasan, tekanan darah, tinggi badan dan berat badan.
Selanjutnya bahwa pihak perawat harus melengkapi berkas-berkas rekam medis lainnya seperti catatan rencana keperawatan, dan catatan-catatan asuhan keperawatan
dalam arti yang lengkap. Ketika pasien sudah pulang bagian keperawatan masih harus memeriksa kelengkapan catatan rekam medis setiap pasien pulang dengan diagnosa
dan resume keperawatan. Tidak hanya dokumen catatan keperawatan yang mereka pertanggung jawabkan dari berkas pasien yang dilayani, kelengkapan catatan pihak
dokter juga harus dicermati supaya dapat diperbaiki oleh dokter yang kebetulan tidak menyelesaikannya. Peran perawat di ruangan rawat inap terhadap dokumen
keperawatan adalah sangat besar.
2.5.5 Manfaat Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi keperawatan menurut Nursalam 2001 mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek.
a. Aspek Hukum Semua catatan informasi tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah misconduct yang berhubungan dengan
Universitas Sumatera Utara
profesi keperawatan di mana perawat sebagai pemberi jasa dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan setiap saat. Oleh karena itu data-data
harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh perawat serta tanggal.
b. Aspek Jaminan Mutu Pencatatan data pasien yang lengkap dan akurat, akan memberikan
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah pasien. Hal ini tentunya akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
c. Aspek Komunikasi Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan pasien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan
asuhan keperawatan. Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai makna yang sangat penting bila
dilihat dari berbagai aspek antara lain: d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi pasien. e. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan
Universitas Sumatera Utara
atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau obyek
penelitian dan pengembangan profesi keperawatan. g. Akreditasi
Melakukan dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien, dengan
demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini
selain bermanfaat bagi peningkatan mutu bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
Hatta 2008, dasar pemikiran tentang pentingnya kelengkapan rekam medis rumah sakit mengacu kepada Permenkes 269 tahun 2008 dalam bab 5 pasal 13
menyebutkan rekam medis dapat dimanfaatkan sebagai: a pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, b alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin
kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi, c keperluan pendidikan dan penelitian, d dasar pembayar biaya pelayanan
kesehatan, dan e data statistik kesehatan. Amir 2012 kepentingan Rekam Medis bagian dalam dokumentasi
keperawatan mengungkapkan bahwa setidak-tidaknya rekam medis yang standar dapat mendukung fungsi-fungsi manajemen rumah sakit dalam hal : 1 Adminitrasi;
Universitas Sumatera Utara
2 Legal; 3 Finansil; 4 Riset; 5 Edukasi; 6 Dokumentasi; 7 Komunikasi; 8 Informasi dan 9 Sekuritas. Abreviasi dari manfaat tersebut sering disebut ALFRED-
KIS.
2.6 Rumah Sakit
Rumah sakit merupakan suatu institusi yang fungsi utamanya memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Tugas rumah sakit adalah melaksanakan
upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan
upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan. Untuk dapat menyelenggarakan upaya–upaya tersebut dan mengelola rumah
sakit agar tetap dapat memenuhi kebutuhan pasien dan masyarakat yang dinamis, maka setiap komponen yang ada di rumah sakit harus terintegrasi dalam satu sistem
Pelayanan kesehatan di rumah sakit terdiri dari : 1.
Pelayanan medis, merupakan pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis yang profesional dalam bidangnya baik dokter umum maupun dokter spesialis.
2. Pelayanan keperawatan, merupakan pelayanan yang bukan tindakan medis
terhadap pasien, tetapi merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat sesuai aturan keperawatan.
3. Pelayanan penunjang medik ialah pelayanan penunjang yang diberikan terhadap
pasien, seperti : pelayanan gizi, laboratorium, farmasi, rehabilitasi medik, dan lain-lain.
Universitas Sumatera Utara
4. Pelayanan administrasi dan keuangan, pelayanan administrasi antara lain salah
satunya adalah bidang ketatausahaan seperti pendaftaran, rekam medis, dan kerumahtanggaan, sedangkan bidang keuangan seperti proses pembayaran biaya
rawat jalan dan rawat inap pasien. Sesuai dengan Undang-Undang No. 44 tahun 2009, pembedaan tingkatan
menurut kemampuan unsur pelayanan kesehatan yang dapat disediakan, ketenagaan, fisik dan peralatan, maka rumah sakit umum pemerintah pusat dan daerah
diklasifikasikan menjadi : 1.
Rumah Sakit Umum Klas A adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialistik luas dan subspesialistik luas.
2. Rumah Sakit Umum Klas B adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 spesialistik luas dan subspesialistik terbatas.
3. Rumah Sakit Umum Klas C adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medis spesialistik dasar. 4.
Rumah Sakit Umum Klas D adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis dasar.
2.7 Landasan Teori
Kategori