c. Dibuat insisi setengah lingkaran di depan fistula sejauh 1,5 cm dari pinggirnya dan dilanjutkan ke lateral kiri dan kanan. Dinding vagina di
preparasi dan dibebaskan dari fascia kandung kemih. Posisi balon katheter pada tahap ini ditarik kedepan dan kebawah.
d. Kemudian sayatan tidak dilanjutkan sirkuler pada dinding fistel bagian belakang melainkan insisi tersebut dilanjutkan kebelakang dalam bentuk
lidah sepatu sepanjang 7 cm. Dilakukan preparasi dinding belakang vagina yang berbentuk lidah sepatu ini dibebaskan sampai 0,5 cm dari
pinggir belakang fistula. Posisi balon kateter pada tahapan ini ditarik kedepan dan keatas. Balon kateter ini dilepas setelah selesai preparasi.
e. Dinding belakang vagina yang berbentuk lidah sepatu tadi digulung dan diiikat agar tetap dalam gulungan dan digunakan untuk menutupi lubang
fistula. f. Penutupan fistula dimulai dengan memasang jahitan-jahitan sudut,
kemudian dilanjutkan dengan pemasangan benang-benang jahitan pada fascia kandung kemih dari depan menembus gulungan polster dan
dilanjutkan pada fascia kandung kemih dibelakang fistula. Setelah semua benang jahitan terpasang dengan baik barulah satu-persatu
disimpul sehingga seluruh lubang fistula tertutup dengan sempurna. g. Dilakukan test dengan larutan methylen blue untuk menguji kekedapan
jahitan. Setelah terbukti tidak bocor maka dilanjutkan dengan jahitan lapisan kedua.
h. Tahap berikut terlebih dahulu dilakukan jahitan memanjang pada dinding vagina bekas pengambilan gulungan polster tadi dan terakhir jahitan
melintang terhadap dinding vagina penutup fistula.
b. Pendekatan Transabdominal
26,27
b.1. Fistula vesikovaginal
Pendekatan abdominal diindikasikan untuk fistula urogenital yang kompleks yang melibatkan ureter atau organ pelvis lainnya misalnya, uterus,
usus atau yang mungkin terkait dengan penyakit keganasan atau akibat dari radioterapi. Operasi transabdominal juga dikerjakan apabila fistula tinggi
sehingga sulit dicapai dari vagina. Komponen vesikovaginal dari fistula bisa
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007 USU e-Repository © 2008
dicapai dengan cystotomy sagital untuk memberikan akses ke tempat fistula. Saluran fistula dieksisi, dan ruang vesikovaginal disayat lebar. Lubang ke dalam
vagina ditutup dengan dua lapisan menggunakan benang absorpsi lambat misalnya, polyglactin atau asam polyglyconat 3-0, dan lubang pada kandung
kemih ditutup dengan tiga lapisan menggunakan jahitan benang yang dapat diabsorpsi misalnya, 3-0 untuk aproksimasi submukosa dan dua lapis jahitan
dengan benang absorpsi lambat polyglactin atau asam polyglyconat 3-0 untuk imbrikasi otot yang berdekatan. Dianjurkan agar omentum atau peritoneum
diatur tempatnya sedemikian rupa sehingga memisahkan vagina dan kandung kemih. Keterlibatan organ-organ yang berdekatan haruslah ditangani satu per
satu.
b.2. Fistula Ureterovaginal
Fistula ureterovaginal biasanya berlokasi 4 sampai 5 cm bagian distal ureter. Hal ini paling tepat ditanggulangi dengan ureteroneocystostomy, yang
paling umum dilaksanakan dengan menggunakan pendekatan abdominal. Fistula ureterovaginal yang melibatkan ureter bagian atas dan yang mengenai
segmen ureter distal yang bisa dipertahankan, ditanggulangi dengan ureteroureterostomy.
Gambar 11. Fistelplastik fistula vesikovaginal transabdominal
b.3. Ureteroneocystostomy
Ureteroneocystostomy dilakukan dengan pendekatan abdominal. Segmen distal ureter di samping kandung kemih diligasi atau dijahit atas
dengan bahan jahitan permanen. Kandung kemih dibuka dibagian apex, dan
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007 USU e-Repository © 2008
fundus kandung kemih digeser ke arah ujung proksimal ureter yang akan diimplantasikan ke dalam kandung kemih. Anastomosis antara ujung ureter dan
kandung kemih harus bebas tegangan. Apabila ada keraguan akan hal ini, kandung kemih bisa dimobilisasi dengan memotong ruang retropubis dan
membebaskan kadnung kemih dari perlekatan di retropubik. Pergeseran kandung kemih ke arah ujung ureter bisa dipertahankan dengan menjahit
fundus kandung kemih ke otot psoas psoas hitch dengan bahan jahitan permanen.
Kandung kemih wanita dianggap merupakan organ bertekanan rendah, karena itu, pelaksanaan implantasi langsung ujung ureter ke dalam kandung kemih
biasanya memuaskan. Ureter proksimal diimplantasikan ke kandung kemih dengan jarak sekitar 0,5 cm dari kedua muara ureter, dijahit dengan benang
yang dapat diserap misalnya, 3-0 atau 4-0 chromic.
Kemudian peritoneal flap yang membungkus ureter dijahitkan ke kandung kemih pada sisi luar dengan benang yang diabsorpsi lambat misalnya, 3-0
atau 4-0 polyglactin atau asam polyglycolat. Kandung kemih ditutup dengan dua lapis jahitan absorpsi lambat misalnya, 3-0 polyglactin atau asam
polyglyconat.
Gambar 12. Ureteroneocystostomy
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007 USU e-Repository © 2008
b.4. Fistula Urogenital Kompleks
