c. Kegagalan mengenal atau tidak melakukan pengujian terhadap adanya kemungkinan cedera kandung kemih waktu tindakan
operasi. d. Terputarnya kandung kemih karena mioma yang besar atau
oleh endometriosis. 3. Radiasi pelvis
4. Penyakit kanker, infeksi dan batu saluran kemih 5. Instrumentasi: kateterisasi, trauma endoskopik, dilatasi
Penyebab lain adalah didapat dari budaya tertentu yang mengharuskan bayi wanita untuk dilakukan insisi pada bagian depan vagina atau insisi Gishiri untuk
mempermudah persalinan kelak dan budaya yang cenderung untuk meningkatkan daya tarik dengan pembedahan dinding vagina agar tetap ketat
seperti nullipara. Pembedahan khusus lainnya seperti prosedur suburetral sling, pembedahan untuk koreksi uretral divertikulum, pembedahan pada keganasan
pelvis.
2.4. Patofisiologi
Trauma pada kandung kemih saat melakukan tindakan histerektomi yang sulit atau persalinan operatif sectio cesarea SC dapat menimbulkan fistula
vesikovaginal. Kebanyakan terbentuknya fistula vesikovaginal adalah saat melakukan diseksi tumpul yang luas pada daerah kandung kemih saat
memisahkan lapisan kandung kemih. Hal ini menyebabkan devaskularisasi atau robekan yang tidak teridentifikasi pada dinding posterior kandung kemih. Hal
lain dalam tindakan pembedahan yang menyebabkan terjadinya fistula adalah jahitan pada puncak vagina yang secara kebetulan melibatkan kandung kemih,
keadaan ini menjadikan jaringan sekitarnya iskemia, nekrosis dan selanjutnya menjadi fistula.
11
Fistula sebagai hasil dari suatu proses persalinan terjadi saat persalinan lama atau dengan kesulitan. Bagian kepala janin akan menekan bagian trigonal dan
leher kandung kemih dengan penekanan ke bagian tulang pubis pada simfisis. Keadaan demikan juga dapat menyebabkan iskemia dan nekrosis.
12
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007 USU e-Repository © 2008
Hampir 10 – 15 fistula tidak dijumpai pada 10 – 30 hari setelah tindakan pembedahan atau persalinan. Bahkan ada fistula yang tidak manifes dalam
hitungan bulan. Fistula yang timbul sebagai komplikasi radiasi tidak tampak dalam kurun waktu tahun setelah radiasi. Manifestasi lambat tersebut
disebabkan oleh perubahan lanjutan oleh efek radiasi. Timbul fibrosis pada jaringan subepitelial, hialinisasi jaringan ikat akan tampak dengan pemeriksaan
histologi. Terjadi perubahan vaskularisasi berupa obliterasi pembuluh darah arteri. Perubahan pada pembuluh darah tersebut akan menghasilkan atropi
atau nekrosis pada epitel kandung kemih, kemudian terjadi ulserasi atau terbentuk fissura.
12
Gambar 2. Penekanan bagian keras janin terhadap panggul
2.5. Klasifikasi fistula
Belum dijumpai kesepakatan yang menjadi standar untuk menentukan satu pembagian ataupun tingkat keparahan fistula urogenital. Berbeda penulis
nampaknya menentukan klasifikasi yang berbeda pula. Hamlins
menentukan klasifikasi berdasarkan penilaian subjektif dari hasil penilaian kerusakan yang
dijumpai. Arrowsmith
menyarankan pemakaian sistem skoring untuk dapat memprediksi luaran penderita fistula.
9
Klasifikasi terdahulu oleh Sims
1852 yang melakukan pembagian fistula berdasarkan lokasinya pada vagina, klasifikasi tersebut adalah
9
:
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007 USU e-Repository © 2008
1. Uretro-vaginal, yaitu kerusakan terjadi melibatkan uretra 2. Fistula yang melibatkan leher kandung kemih atau pangkal uretra
3. Fistula yang melibatkan dasar kandung kemih 4. Fistula utero-vesikal, dengan bagian terbuka pada uterus dan kanalis
serviks Klasifikasi umum dari fistula urogenital dapat dikelompokkan dalam 4 jenis,
yaitu : 1. Vesikouterina
2. Urethrovaginal 3. Vesikovaginal
4. Ureterovaginal Namun pada umumnya, terdapat dua faktor yang sangat penting yang harus
dilibatkan dalam setiap pembagian suatu fistula urogenital dengan maksud untuk mendapatkan prediksi nilai luaran yang lebih akurat. Faktor tersebut
adalah : 1. Besarnya kerusakan, yang diukur berdasarkan besarnya fistula, jaringan
parut yang ada pada vagina dan kandung kemih. 2. Keterlibatan dengan mekanisme aliran urin, yang berarti penentuan lokasi
pada uretra dan leher kandung kemih. Untuk menilai kerusakan objektif yang terjadi pada bagian leher kandung kemih sangat sulit dilakukan, namun
demikian pengukuran panjang urethra yang sehat dapat menghasilkan suatu penilaian yang cukup terpercaya.
13
Fistula vesikovaginal dapat dibagi lagi berdasarkan lokasi anatomi fistula tersebut. Klasifikasi tersebut adalah
13
: 1. Juxtauretral, melibatkan lehir kandung kemih dan proksimal uretra
dengan kerusakan mekanisme spingter dan terkadang disertai hilangnya uretra.
2. Midvaginal, tanpa melibatkan leher kandung kemih dan trigonum
Mhd. Aswin Pranata : Karakteristik Kasus Fistula Urogenital Di Departemen Obstetri Dan Ginekologi RSUP H. Adam..., 2007 USU e-Repository © 2008
3. Juxtaservikal, terbuka sampai forniks anterior dengan kemungkinan melibatkan ureter bagian distal
4. Vesikoservikal atau vesikouterina 5. Masife, kombinasi 1 sampai 3 dengan bekas parut dan melibatkan tulang
simfisis, sering melibatkan ureter pada pinggir fistula dan prolapsus kandung kemih melalui lubang fistula yang besar.
6. Compound, melibatkan rekto vaginal atau ureterovaginal
Gambar 3. A. Fistula vesikosevikal, B. Juxtaservikalis, C. midvaginal vesikovaginal,
D. Suburethral vesikovaginal, E. Fistula urethrovaginal
Secara sedarhana dapat diklasifikasikan kedalam 2 jenis fistula, yaitu
4
: 1. Fistula simple, panjang vagina normal, fistula diameter tidak lebih 2 cm
dan tidak dijumpai riwayat radiasi atau keganasan vaginal atau serviks. 2. Fistula complex, panjang vagina lebih pendek, terdapat riwayat penyakit
keganasan yang menjalani radiasi dan panjang fistula 3 cm.
2.6. Diagnosis fistula urogenital
