c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh residen harus oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat dapat meperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya padasaat itu juga serta dibubuhi paraf. f.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Rekam medis rumah sakit seringkali merupakan hanya satu-satunya
catatan yang dapat memberikan informasi mendetail tentang apa yang sudah terjadi dan dilakukan selama pasien itu dirawat di rumah sakit dan suatu rekam
medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan
gambaran untuk dinilai: apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan, dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian.
2.1.2 Tujuan Rekam Medis
Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib administarsi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Pembuatan rekam medis di rumah sakit bertujuan untuk mendapatkan
catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, menegenai kehidupan
Universitas Sumatera Utara
dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang, juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan. Sementara itu, menurut Rustiyanto 2009 rekam medis dibuat untuk tertib administrasi di rumah sakit yang merupakan salah satu faktor penentu dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
2.1.3 Nilai Guna Rekam Medis
Menurut Rustiyanto 2009, nilai guna rekam medis sebagai berikut:
2.1.3.1 Bagi Pasien
a. Menyediakan bukti asuhan keperawatantindakan medis yang dietrima
oleh pasien b.
Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang kedua kali dan seterusnya
c. Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien
dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi atau mal praktek
2.1.3.2 Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan
a. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan
b. Sebagi bukti ata biaya pembayaran pelayanan medis pasien
c. Mengevaluasi penggunaan sumber daya
2.1.3.3 Bagi Pemberi Pelayanan
a. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan
Universitas Sumatera Utara
b. Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat
berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan c.
Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan.
2.1.4 Kegunaan Rekam Medis
Kegunan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut: 1.
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan
kepada pasien. 2.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatanperawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjungdirawat dirumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kulaitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. 5.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian
dan pendidikan. 7.
Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan Rustiyanto, 2009.
Universitas Sumatera Utara
Menurut Sadi 2015, kegunaan rekam medis sering disebut dengan ALFRED Administration, Legal, Financial, Research, Education, and
Dokumentation yaitu : a.
AdministrationAspek Administrasi Adalah data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan
manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai sumber daya.
b. Legal Aspek Hukum
Adalah alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien
dan provider kesehatan.
c. Financial Aspek Keuangan
Adalah setiap yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar, maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar
pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk memprediksi pendapatan dan biaya
sarana pelayanan kesehatan. d.
Research Aspek Penelitian Adalah berbagai macam penyakit yang telah dicatat ke dalam dokumen
rekam medis dapat dilakukan penelusuran guuna kepentingan penelitian. e.
Education Aspek pendidikan Adalah para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dan
mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis. f.
Documentation Aspek Dokumentasi
Universitas Sumatera Utara
Adalah rekam medis sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang.
2.1.5 Isi Dokumen Rekam Medis
