c. Laporan anastesi
d. Riwayat kehamilan
e. Catatanlaporan persalinan
f. Identifikasi bayi
2.1.6.1 Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui, cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien
keluar. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang
– kurangnya mencari hal – hal sebagai berikut: nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, dan
pekerjaan. Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya: status perkawinan, keikut
sertaan dalam PHBasuransi lain, cara penerimaan pasien melalui, cara masuk dikirim oleh, nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya, nama keluarga
terdekat dan alamatnya, tanggal dan jam masuk ruang rawat nginap, tanggal dan jam keluar ruang rawat nginap, bagianspesialisasi, ruang rawat, kelas, lama
dirawat, diagnosis akhir utama, lain-lain dan komplikasi, operasitindakan, anestesi yang diberikan jika ada, infeksi nosokomial dan penyebabnya jika
Universitas Sumatera Utara
ada, imunisasi yang pernah di dapat, imunisasi yang diperoleh selama dirawat, transfusi darah jika ada, keadaan keluar, nama dan tanda tangan dokter yang
merawat.
2.1.6.2 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat digunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan
penunjuk pokok – pokok pengisian anamnese, meliputi: keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga, keadaan sosial, catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya, dan pengamatan ulang sistemik. Sedangkaan pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.
2.1.6.3 Lembaran Grafik
Kategori