8. Mengadakan analisa dan evaluasi
4.1.7 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan
Kegiatan pencatatan rekam medis yang lengkap tidak terlepas dari alur penyelenggaraan rekam medis. Alur rekam medis rawat inap di RSU Haji Medan
adalah sebagai berikut:
Tidak Lengkap
Lengkap
Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan
Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap
Sudah ada No. RM
TIDAK No. RM
YA UNIT RAWAT
INAP DIRUJUK
Copy Lembaran Resume Keluar di
kirim ke Rs Rujukan Kantor Rekam
Medis
Penyimpanan Pencatatan dan
File Komputer Periksa
Kelengkapan Dilengkapi
Keperluan Lain Penelitian
Pendidikan Rawatan Ulang
Berobat Jalan POLIKLINIK
Universitas Sumatera Utara
4.2 Kelengkapan Rekam Medis Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat
Inap di RSU Haji Medan Tahun 2016 No
Item Rekam Medis Jumlah
Lengkap Tidak Lengkap
n n
1 2
3 4
5 6
7 8
9
10
Tanggal Masuk Waktu Masuk
Anamnese Pemeriksaan Fisik
Diagnosis PengobatanTindakan
Persetujuan Tindakan Catatan Observasi Klinis
Ringkasan Pulang Nama Tanda Tangan Dokter
58 58
58 58
58 58
58 58
58 58
56 55
28 27
18 41
58 41
18 46
97 95
48 47
31 71
100 71
31 79
2 3
30 31
40 17
17 40
12 3
5 52
53 69
29
29 69
21
Berdasarkan Tabel 4.3 hasil penelitian menunjukkan bahwa tanggal masuk lengkap sebanyak 97, waktu masuk lengkap sebanyak 95, anamnese lengakap
sebanyak 48, pemeriksaan fisik lengkap sebanyak 47, diagnosis lengkap sebanyak 31, pengobatantindakan lengkap sebanyak 71, persetujuan tindakan
100, catatan observasi klinis lengkap sebanyak 71, ringkasan pulang lengkap sebanyak 31, dan nama tanda tangan dokter lengkap sebanyak 79.
Grafik 4.1 Grafik Distribusi Frekuensi Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan Pemprovsu Tahun 2016
Sumber Hasil Observasi di RSU Haji Medn Tahun 2016
20 40
60 80
100 120
Lengkap Tidak Lengkap
Universitas Sumatera Utara
Dari grafik diatas dapat diketahui bahwa
rekam medis yang belum lengkap terbanyak pada bagian diagnosis 69 tidak lengkap, ringkasan pulang 69 tidak
lengkap, anamnese 52 yang tidak lengkap dan pemeriksaan fisik sebanyak 53 tidak lengkap. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat juga masih belum
terisi lengkap melihat pentingnya item tersebut untuk menunjukkan kepemilikan formulir kekuatan hukum atas pernyataan dokter.
4.3 Karakteristik Informan
Kategori