10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Rekam Medis
2.1.1 Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes No. 269MENKESPERIII2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medik memuat informasi mengenai pasien, memberikan alasan dalam
penetapan diagnosis dan perawatan serta mencatatmerekam seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun rekaman tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosis serta segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatanperawatan, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien Firdaus, 2008. Selain itu, rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan dan gawat darurat KEPMENKES, 2008.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor: 269MENKESPERII2008, yang diwajibkan membuat rekam medis adalah
Universitas Sumatera Utara
dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Adapun yang dimaksud dengan tenaga kesehatan yang
diatur dalam Undang-undang tenaga kesehatan adalah sebagai berikut: a.
Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi; b.
Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan; c.
Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asistenapoteker; d.
Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, Entomolog kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan,administrator
kesehatan dan sanitarian; e.
Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien; f.
Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis danterapis wicara;
g. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi
h. Gigi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien,othotik
prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut: a.
Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat- lambatnya dalam kurum waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran
rekam medis. b.
Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi
tanggal.
Universitas Sumatera Utara
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh residen harus oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat dapat meperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya padasaat itu juga serta dibubuhi paraf. f.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Rekam medis rumah sakit seringkali merupakan hanya satu-satunya
catatan yang dapat memberikan informasi mendetail tentang apa yang sudah terjadi dan dilakukan selama pasien itu dirawat di rumah sakit dan suatu rekam
medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan
gambaran untuk dinilai: apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan, dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian.
2.1.2 Tujuan Rekam Medis
Kategori