Memvalidasi dan menganalisa data baru dengan teman sejawat
Bekerja sama dengan pasien dan keluarga untuk memodifikasi perencanaan keperawatan
Mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan
4. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
4.1. Defenisi
Menurut Kozier 2004, dokumentasi keperawatan adalah laporan baik komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk menyampaikan
informasi kepada orang lain. Merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat Fisbach,1991.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada
pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons
pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang
menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan
koordinasi antar profesi Interdisipliner yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung jawabkan.
Dokumentasi keperawatan merupakan suatu bukti otentik respon pasien dan perubahan yang terjadi dari tindakan yang dilakukan oleh perawat baik secara
Universitas Sumatera Utara
mandiri maupun kolaborasi yang merupakan bagian permanen dari rekam medis lain.
4.2 Tujuan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Tujuan dokumentasi keperawatan adalah:
1
Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat
berguna untuk:
Membantu koordinasi asuhan keperawatankebidanan yang diberikan
oleh tim kesehatan.
Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatankebidanan pada pasien.
Membantu tim perawatbidan dalam menggunakan waktu sebaik-
baiknya. 2
Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawatbidan diharuskan mencatat
segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap
pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat
Universitas Sumatera Utara
dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
3 Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatankebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana dan teknis. 4
Sebagai Sarana Pendidikan Dokumentasi asuhan keperawatankebidanan yang dilaksanakan secara
baik dan benar akan membantu para siswa keperawatankebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
4.3 Manfaat dan pentingnya dokumentasi
