Metode Pendokumentasian Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

4.5 Metode Pendokumentasian

Metode pendokumentasian meliputi : data dasar, masalah kesehatan, rencana pelayananasuhan termasuk catatan perkembangan kesehatan pasien. Kesalahan dalam pendokumentasian :  Tulisan tangan yang berbeda dan tidak terbaca dengan jelas.  Tanggal, bulan, dan jam tidak konsisten.  Tidak ada tanda tangan perawat yang melakukan tindakan keperawatan.  Merubah instruksi tanpa izin dan tidak melalui prosedur yang benar.

4.6 Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

 Pengkajian Pencatatan data pengkajian mengikuti prinsip tahapan pengkajian. Format sistematis, akurat dan valid sangat penting untuk membandingkan perubahan kesehatan pasien Carpenito, 1998.  Perencanaan Sesuai dengan standar perencanaan: identifikasi masalah, merumuskan diagnosa, menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan Carpenito, 1998.  Implementasi Implementasi adalah tindakan yang dilakukan terhadap pasien, baik tindakan keperawatan mandiri maupun tindakan kolaborasi Carpenito, 1998.  Evaluasi Evaluasi dapat dilakukan pada setiap tahapan proses keperawatan : pengkajian, perencanaan, dan implementasi Carpenito, 1998 Universitas Sumatera Utara  Catatan perkembangan Formatnya bervariasi dan dapat disesuaikan dengan sistem yang ada. Prinsipnya adalah untuk menilai perkembangan status kesehatan pasien, apakah sesuai dengan tujuan dan hasil yang diharapkan Carpenito, 1998.  Informasi kesehatan lain Berbentuk dalam tabel dan grafik selama 24 jam antara lain : berat badan, tinggi badan, kurva tanda-tanda vital, intake-output cairan dalam 24 jam, daftar pemberian obat-obatan, kurva pemberian obat kemoterapi, terapi hormon Carpenito, 1998.  Ringkasan perpindahan pasien Format ini harus spesifik sesuai dengan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan administrasi dan legalitas perpindahan antar unit dan perpindahan antar institusi rumah sakit. Ringkasan format pelaporan meliputi lembaran : data dasar demografi, orientasi ruangan, laporan klinis Carpenito, 1998.  Perencanaan pulang Format mencakup personal data pasien, data kesehatan secara umum dan khusus, surat diizinkan pulang dari dokter yang merawat berikut ringkasan laporan klinis sesuai kondisi pasien, penyuluhan kesehatan Carpenito, 1998.  Perawatan di rumah Format pendokumentasian pasien yang akan melanjutkan perawatan di rumah bertujuan untuk memberikan ringkasaninformasi perkembangan kesehatan pasien selama di rumah sakit, agar dokterperawattim profesional lainnya yang terlibat melanjutkan pengobatanperawatan pasien di rumah yang memenuhi syarat medicare Carpenito, 1998 Universitas Sumatera Utara

5. Model Asuhan Keperawatan.