Alur Tatalaksana Gagal Terapi ARV kriteria WHO

46 dasar pemikiran belum semua tempat memiliki sarana pemeriksaan CD4 atau viral load. Tabel 21. Kriteria Gagal Terapi Kegagalan Terapi Kriteria Keterangan Kegagalan klinis Pasien telah mendapatkan terapi ARV selama 6 bulan. Kepatuhan pasien 95 tapi 80 Evaluasi ada interaksi obat yang menyebabkan penurunan ARV dalam darah. PPE atau Prurigo timbul kembali setelah pemberian ARV selama 6 bulan. Penurunan Hb sebesar 1gdL. Dalam menggunakan kriteria klinis sebagai metoda untuk waspada terhadap kemungkinan gagal terapi , kriteria yang harus selalu dimasukkan adalah Pasien mendapatkan terapi ARV dan telah mendapatkan pengobatan selama 6 bulan, evaluasi kepatuhan minum obat dan evaluasi kemungkinan adanya interaksi obat Kegagalan imunologis Penurunan CD 4 kembali seperti awal sebelum pengobatan ATAU Penurunan sebesar 50 dari nilai tertinggi CD4 yang pernah dicapai ATAU Jumlah CD4 tetap 100 selmm 3 setelah 1 tahun pengobatan dengan ARV WHO menyatakan bahwa jumlah CD4 bukan merupakan prediktor yang baik dalam menentukan kegagalan pengobatan. Sekitar 8 – 40 dari pasien yang menunjukkan kegagalan imunologis, terbukti masih dalam kondisi virological suppression dan tidak memerlukan switch ke lini kedua. Kriteria penurunan jumlah CD4 seperti kondisi sebelum mendapatkan terapi ARV dan penurunan jumlah CD4 sebesar 50 dari nilai tertinggi bisa digunakan HANYA JIKA memiliki data dasar jumlah CD4 sebelum pengobatan Kegagalan virologis Jika pasien telah mendapatkan terapi ARV setidaknya selama 6 bulan dan pemeriksaan VL diulang 4 – 8 minggu kemudian didapat jumlah viral load 5000 copiesml Pada tempat layanan yang memiliki sarana pemeriksaan viral load dan pasien mampu menjangkau pemeriksaan viral load, maka viral load dapat digunakan sebagai prediktor dari kepatuhan minum obat Viral load diharapkan menjadi undetectable 50 copiesml dalam waktu 6 bulan dengan menggunakan paduan yang direkomendasikan. Viral load diharapkan akan turun sebesar 1 – 2 log dalam waktu 2 bulan pengobatan 47 Gambar 5. Alur Tatalaksana Gagal Terapi Menurut Kriteria Klinis Pada kasus gagal terapi tindakan yang direkomendasikan adalah mengganti switch paduan lini-pertama menjadi paduan lini-kedua.

C. Paduan Terapi Antiretroviral Lini Kedua

 Rekomendasi paduan lini kedua adalah: 2 NRTI + boosted-PI  Boosted PI adalah satu obat dari golongan Protease Inhibitor PI yang sudah ditambahi boost dengan Ritonavir sehingga Pasien Telah Mendapatkan ARV selama 6 bulan dan timbul kembali PPE dan atau penurunan kadar Hb 1 grdl Memastikan tidak ada interaksi obat yang menyebabkan dosis terapeutik ARV suboptimal Pengobatan Rejimen lini pertama dilanjutkan dan dievaluasi dalam 1 bulan Evaluasi dan intervensi perbaikan semua aspek yang dapat menghambat adherence PPE menghilang PPE menetap tanpa disertai timbulnya IO yang lain PPE menetap disertai IO yang lain Pasien tetap dalam rejimen lini ke 1 dan evaluasi ketat adherence dan interaksi obat Pengobatan Rejimen lini pertama dilanjutkan dan dievaluasi dalam 1 bulan Switch ke Lini kedua PPE menghilang PPE menetap Pasien tetap dalam rejimen lini ke 1 dan evaluasi ketat adherence dan interaksi obat Switch ke Lini kedua 48 obat tersebut akan ditulis dengan kode ....r misal LPVr = Lopinavirritonavir  Penambahan booster dengan ritonavir ini dimaksudkan untuk mengurangi dosis dari obat PI-nya karena kalau tanpa ritonavir maka dosis yang diperlukan menjadi tinggi sekali.  Paduan lini kedua yang direkomendasikan dan disediakan secara gratis oleh pemerintah adalah: TDF atau AZT + 3TC + LPVr  Apabila pada lini pertama menggunakan d4T atau AZT maka gunakan TDF + 3TC atau FTC sebagai dasar NRTI pada paduan lini kedua  Apabila pada lini pertama menggunakan TDF maka gunakan AZT + 3TC sebagai dasar NRTI sebagai dasar NRTI pada paduan lini kedua Tabel 22. Pilihan terapi ARV lini kedua Populasi Target dan ARV yang digunakan Pilihan paduan ARV pengganti yang direkomendasikan Dewasa termasuk perempuan hamil Bila menggunakan AZT sebagai lini pertama TDF +3TC atau FTC + LPVr Bila menggunakan TDF sebagai lini pertama AZT + 3TC + LPVr Ko-infeksi TBHIV Mengingat rifampisin tidak dapat digunakan bersamaan dengan LPVr, dianjurkanmenggunakan paduan OAT tanpa rifampisin. Jika rifampisin perlu diberikan maka pilihan lain adalah menggunakan LPVr dengan dosis 800 mg200 mg dua kali sehari. Perlu evaluasi fungsi hati ketat jika menggunakan Rifampisin dan dosis ganda LPVr Ko-infeksi HIVHBV AZT + TDF + 3TC FTC + LPVr TDF + 3TC atau FTC tetap digunakan meski sudah gagal di lini pertama karena pertimbangan efek anti- HBV dan untuk mengurangi risiko „flare‟