Terapi ARV untuk koinfeksi hepatitis C

29 Tabel 13. Pengobatan Hepatitis C Indikasi Kriteria Pemberian Keterangan Pasien Hepatitis C kronik dengan compensated liver disease dengan riwayat belum pernah mendapatkan interferon sebelumnya Anti HCV + dan HCV RNA + Peningkatan SGPT Tidak dalam keadaan menyusui atau hamil Pegylated interferon dan ribavirin bersifat teratogenik, pemeriksaan kehamilan dan penggunaan alat KB perlu dilakukan. Pengobatan yang diberikan adalah Pegylated Interferon Alfa 2A2B + Ribavirin. Perlu dilakukan pemeriksaan genotyping HCV sebelum pengobatan. Lama pemberian tergantung dari genotype dari Hepatitis C. Pada genotype 2 3 diberikan selama 24 minggu dan genotype 1 4 diberikan selama 48 minggu. Dosis pegylated interferon Alfa 2A+ Ribavirin adalah 180µgminggu + Ribavirin 1000 BB 75kg – 1200 mg BB 75kg. Dosis Pegylated interferon Alfa 2 B +ribavirin adalah 1,5µgkgminggu + Ribavirin 800 65kg – 1200 mg 65kg. Di adaptasi dari: Ghanny et all. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 4, 2009. ASHM guideline.HIV, Viral Hepatitis and STIs, a guide for primary care. 2008 edition Pemantauan pengobatan hepatitis C Untuk memantau pengobatan hepatitis C perlu dilakukan pemeriksaan: 1. Serum transaminase, yang dilakukan setiap minggu selama 4 minggu dan selanjutnya setiap bulan atau jika diperlukan 2. Jumlah HCV RNA, yang dilakukan setelah pengobatan 4 minggu pilihan, 12 minggu, 24 minggu dan 48 minggu untuk melihat respon pengobatan ditinjau dari segi virologi seperti terpapar pada Tabel 14 berikut ini. Tabel 14. Respon Virologis Pengobatan Hepatitis C Respon Virologi Definisi Rapid virological response RVR HCV RNA tidak terdeteksi pada pengobatan minggu ke 4 Early virological response EVR Penurunan HCV RNA 2 log dibandingkan dengan data dasar atau HCV RNA menjadi tidak terdeteksi pada pengobatan minggu ke 12.Complete EVR End-of-treatment response ETR HCV RNA menjadi tidak terdeteksi pada minggu ke 24 atau 48 Sustained virological response SVR HCV RNA tetap tidak terdeteksi 24 minggu setelah penghentian pengobatan Breakthrough HCV RNA timbul kembali sementara dalam pengobatan Relapse HCV RNA timbul kembali setelah pengobatan dihentikan 30 Respon Virologi Definisi Non Responder Gagal untuk clearance HCV RNA setelah 24 minggu pengobatan Null responder Penurunan 2 log HCV RNA setelah 24 minggu pengobatan Partial responder Penurunan 2 log HCV RNA dan HCV RNA masih terdeteksi setelah 24 minggu pengobatan Sumber : Ghanny et all. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 4, 2009

C. Terapi ARV untuk Ko-infeksi Tuberkulosis

Terapi ARV diketahui dapat menurunkan laju TB sampai sebesar 90 pada tingkat individu dan sampai sekitar 60 pada tingkat populasi, dan menurunkan rekurensi TB sebesar 50. Rekomendasi terapi ARV pada Ko-Infeksi Tuberkulosis  Mulai terapi ARV pada semua individu HIV dengan TB aktif, berapapun jumlah CD4.  Gunakan EFV sebagai pilihan NNRTI pada pasien yang memulai terapi ARV selama dalam terapi TB.  Mulai terapi ARV sesegera mungkin setelah terapi TB dapat ditoleransi. Secepatnya 2 minggu dan tidak lebih dari 8 minggu. Rekomendasi tersebut diharapkan dapat menurunkan angka kematian ko-infeksi TB-HIV, potensi menurunkan transmisi bila semua pasien HIV memulai terapi ARV lebih cepat, dan meningkatkan kualitas hidup, menurunkan kekambuhan TB dan meningkatkan manajemen TB pada pasien ko-infeksi TB-HIV. Tabel 15. Terapi ARV untuk Pasien Ko-infeksi TB-HIV CD4 Paduan yang Dianjurkan Keterangan Berapapun jumlah CD4 Mulai terapi TB. Gunakan paduan yang mengandung EFV AZT atau TDF + 3TC + EFV 600 mghari. Setelah OAT selesai maka bila perlu EFV dapat diganti dengan NVP Pada keadaan dimana paduan berbasis NVP terpaksa digunakan bersamaan dengan pengobatan TB maka NVP diberikan tanpa lead-in dose NVP diberikan tiap 12 jam sejak awal terapi Mulai terapi ARV segera setelah terapi TB dapat ditoleransi antara 2 minggu hingga 8 minggu CD4 tidak mungkin diperiksa Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV segera setelah terapi TB dapat ditoleransi antara 2 minggu hingga 8 minggu 31

1. Pilihan NRTI

 Paduan triple NRTI hanya diberikan bila ada kontraindikasi atau tidak dapat mentoleransi NNRTI atau terjadi toksisitas.  Paduan triple NRTI yang dapat diberikan adalah: AZT+ 3TC +TDF akan tetapi paduan triple NRTI tersebut kurang poten dibanding dengan paduan berbasis NNRTI lihat Bab 4D tentang Pilihan pemberian Triple NRTI  Pilihan NNRTI EFV merupakan pilihan utama dibandingkan NVP, karena penurunan kadar dalam darah akibat interaksi dengan rifampisin adalah lebih kecil dan efek hepatotoksik yang lebih ringan. Pada keadaan TB terdiagnosis atau muncul dalam 6 bulan sejak memulai terapi ARV lini pertama maupun lini kedua, maka perlu mempertimbangkan substitusi obat ARV karena berkaitan dengan interaksi obat TB khususnya Rifampisin dengan NNRTI dan PI. Tabel 16 berikut merupakan panduan pemakaian terapi ARV pada pasien yang terdiagnosis TB dalam 6 bulan setelah mulai terapi ARV lini pertama. Tabel 16. Paduan ARV bagi ODHA yang Kemudian Muncul TB Aktif Paduan ARV Paduan ARV pada Saat TB Muncul Pilihan Terapi ARV Lini pertama 2 NRTI + EFV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV 2 NRTI + NVP Ganti dengan EFV atau Teruskan dengan 2 NRTI + NVP. Triple NRTI dapat dipertimbangkan digunakan selama 3 bulan jika NVP dan EFV tidak dapat digunakan. Lini kedua 2 NRTI + PIr Mengingat rifampisin tidak dapat digunakan bersamaan dengan LPVr, dianjurkanmenggunakan paduan OAT tanpa rifampisin. Jika rifampisin perlu diberikan maka pilihan lain adalah menggunakan gi LPVr dengan dosis 800 mg200 mg dua kali sehari. Perlu evaluasi fungsi hati ketat jika menggunakan Rifampisin dan dosis ganda LPVr