Tekanan Darah Normal Tekanan Darah Rendah Hipotensi Hubungan Tekanan Darah Sistolik Dengan Fungsi Kognitif

merupakan pembuluh darah yang jauh lebih kecil dari arteriol, tetapi meskipun setiap kapiler akan memberikan tahanan yang lebih besar dibanding sebuah arteriol, terdapat sejumlah besar kapiler yang tersusun paralel dan berasal dari satu arteriole. Akibatnya terdapat sejumlah lintasan alternatif bagi darah dalam perjalanannya dari arteriole ke vena, dan karena inilah maka jaringan kapiler ini tidak memberikan tahanan terhadap aliran darah seperti yang diberikan oleh arteriole Green, 2008 .

II.2.3. Jenis- jenis Tekanan Darah

Terdapat tiga jenis tekanan darah, yaitu:

a. Tekanan Darah Normal

Tekanan darah dikatakan normal apabila tekanan sistoliknya 120-140 mmHg manakala tekanan diastoliknya 80-90 mmHg menurut World Health Organization WHO. Menurut National Heart Lung and Blood Institute NHLBI dari National Institute of Health NIH, mendefinisikan tekanan darah normal adalah tekanan sistolik kurang dari 120 mmHg dan tekanan diastolik kurang dari 80 mmHg.

b. Tekanan Darah Rendah Hipotensi

Hipotensi adalah tekanan darah di bawah 90 60 mmHg National Heart , Lung and Blood Institute, 2010 Universitas Sumatera Utara

c. Tekanan Darah Tinggi Hipertensi

Menurut National Heart, Lung, and Blood Institute NHLBI, 2010 , hipertensi adalah suatu keadaan apabila tekanan darahnya melebihi normal, yaitu tekanan sistoliknya 140 mmHg atau lebih tinggi manakala tekanan tekanan diastoliknya 90 mmHg atau lebih tinggi. Menurut The Seventh Report Of The Joint National Committee On Prevention, Detection, Evaluation and Treatment Of High Blood Pressure JNC 7, klasifikasi tekanan darah pada dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prehipertensi, hipertensi derajat 1, dan hiperetensi derajat 2. Tabel 3. Klasifikasi Tekanan Darah Kategori Sistolik Diastolik Normal Prehipertensi Hipertensi stage 1 Hiperetensi stage 2 120 120-139 140-159 ≥ 160 80 80-89 90-99 ≥ 100 Sumber: The Seventh Report Of The Joint National Commitee On Prevention, Detection, Evaluation and Treatment Of High Blood Pressure JNC 2003 Universitas Sumatera Utara

II.2.4. Tekanan Darah Sistolik

Tekanan darah sistolik adalah tekanan tertinggi yang terjadi selama ejeksi jantung dan merupakan denyut nadi Korotkov I yaitu suara denyut nadi mulai terdengar, tapi masih lemah dan akan mengeras setelah tekanan diturunkan 10- 5 mmHg. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2009; Adams, 2005 Aliran keluar darah dari ventrikel terjadi sewaktu sistolik. Proses-proses berikut terjadi selama sistolik: Guyton Hall, 2010 Pada awal sistolik terjadi kontraksi ventrikel, katup mitralis dan trikuspidalis A-V menutup. Otot ventrikel pada mulanya hanya sedikit memendek dan tekanan di ventrikel mulai meningkat secara tajam sewaktu miokardium menekan darah di dalam ventrikel. Tidak ada aliran darah keluar yang terjadi selama 0,2 sampai 0,3 detik pertama kontraksi ventrikel periode kontraksi isovolemik. Ketika tekanan ventrikel kiri melebihi tekanan aorta sebesar sekitar 80 mmHg dan tekanan ventrikel kanan melebihi tekanan arteri pulmonalis sebesar sekitar 8 ``mmHg, katup aorta dan pulmonalis membuka. Terjadi aliran darah keluar dari ventrikel, dan ini dinamai periode ejeksi Sebagian besar ejeksi darah terjadi selama bagian awal periode ini periode ejeksi cepat Universitas Sumatera Utara Periode ini diikuti oleh ejeksi lambat. Selama periode ini, tekanan aorta mungkin sedikit lebih besar daripada tekanan ventrikel karena momentum darah yang meninggalkan ventrikel diubah menjadi tekanan di aorta, yang sedikit meningkatkan tekanannya. Selama periode terakhir tekanan sistolik ventrikel turun di bawah tekanan aorta dan arteri pulmonalis. Dengan demikian, katup aorta dan pulmonalis menutup pada saat ini.

II.2.5. Tekanan Darah Diastolik

Tekanan darah diastolik adalah tekanan terendah yang terjadi selama ejeksi jantung dan merupakan denyut nadi Korotkof V yaitu titik dimana suara denyut menghilang. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2009; Adams, 2005 Ventrikel terisi oleh darah sewaktu diastolik. Proses-proses berikut terjadi tepat sebelum dan selama diastolik: Guyton Hall, 2010 Sewaktu sistolik, katup A-V menutup, dan atrium terisi oleh darah. Pada waktu diastolik terjadi relaksasi isovolemik akibat relaksasi ventrikel. Ketika tekanan ventrikel menurun sehingga Universitas Sumatera Utara lebih kecil daripada tekanan atrium, katup mitralis dan trikuspidalis membuka Tekanan atrium yang lebih tinggi mendorong darah ke dalam ventrikel sewaktu diastolik Periode pengisian cepat ventrikel terjadi selama sepertiga pertama diastolik dan menghasilkan pengisian terbanyak. Kontraksi atrium terjadi selama sepertiga terakhir diastolik dan berkontribusi sekitar 25 persen dari pengisian ventrikel.

II.2.6. Tekanan Nadi

Tekanan nadi adalah perbedaan atau selisih angka antara tekanan darah sistolik dan diastolik. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2009 Secara fisiologis, kedua tekanan tersebut meningkat sepanjang hidup karena peningkatan stroke volume dan atau peripheral vascular resistance PVR. Pada usia lanjut, tekanan nadi meningkat dengan terjadinya peningkatan tekanan darah sistolik dan penurunan tekanan darah diastolik karena adanya peningkatan kekakuan arteri. Peningkatan tekanan nadi juga menyebabkan pulse wave velocity PWV yang lebih tinggi. Tekanan nadi dan PWV keduanya adalah tanda prognostik penting dari morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Pada orang yang lebih tua, semakin mereka berada pada risiko kejadian Universitas Sumatera Utara kardiovaskular, dan tingginya prevalensi dari isolated systolic hypertension disertai dengan tekanan nadi yang lebar tampaknya menjadi salah satu faktor yang paling penting. Tekanan nadi merupakan selisih antara tekanan darah sistolik dengan tekanan darah diastolik dimana peningkatan nilai tekanan darah diastolik sampai tekanan darah sistolik ditentukan oleh compliance aorta serta stroke volume ventrikel. Pendekatan secara sederhana dapat digambarkan mengenai compliance aorta yaitu : Compliance aorta = Stroke Volume SV Tekanan nadi PP. Suatu gambaran penting dari sistem arteri adalah bahwa compliance tergantung pada kondisi beban awal, sehingga menjadi berkurang pada tekanan yang lebih tinggi. Tekanan nadi bergantung pada ejeksi ventrikel kiri dan sifat dari dinding arteri, yang akan menentukan compliance dan karakteristik transmisi dari sistem arteri. Anthony M., dkk, 2001 Pada sistem arteri, aorta memiliki compliance tertinggi sebagian karena proporsi yang relatif lebih besar dari serabut elastin dibandingkan dengan otot polos dan kolagen. Fungsi ini penting untuk mengurangi pulsasi ventrikel kiri, sehingga mengurangi tekanan nadi. Jika saluran pembuluh darah aorta kaku maka terjadi peningkatan tekanan nadi. Pada compliance aorta, saat darah dikeluarkan ke aorta maka dinding aorta berkembang untuk mengakomodasi peningkatan volume darah. Pada saat aorta Universitas Sumatera Utara mengembang, peningkatan tekanan ditentukan oleh compliance aorta pada kisaran volume tertentu. Semakin banyak compliance aorta, semakin kecil perubahan tekanan selama ejeksi ventrikel tekanan nadi lebih kecil lihat gambar 1. Richard E.K., 2011 Gambar 1 . Hubungan antara perubahan volume aorta dan tekanan nadi aorta memiliki compliance normal dan compliance yang rendah. Pada pemberian stroke volume ke aorta, tekanan nadi aorta ditingkatkan ketika compliance berkurang. Sumber: Richard E.K. Cardiovascular Physiology Concepts.2 nd edition ; 2011 Oleh karena itu, compliance aorta merupakan penentu utama bersama dengan stroke volume pada tekanan nadi. Sehingga dapat disimpulkan: Tingginya compliance aorta antara lain pada kekakuan aorta yang kurang dan aorta normal memiliki tekanan nadi Universitas Sumatera Utara yang lebih kecil untuk memberikan stroke volume ke dalam aorta daripada aorta yang kaku. Suatu stroke volume yang lebih besar menghasilkan tekanan nadi yang lebih besar pada setiap compliance yang diberikan. Compliance aorta menurun sesuai dengan usia karena perubahan struktural, sehingga usia berhubungan dengan peningkatan pada tekanan nadi. Untuk stroke volume tertentu, compliance menentukan tekanan nadi. Karena pembuluh darah menampilkan compliance yang dinamis, adanya peningkatan ejeksi ventrikel akan meningkatkan tekanan nadi dibandingkan dengan volume yang sama dikeluarkan dengan kecepatan yang lebih rendah. Adanya bukti substansial yang menghubungkan tekanan nadi yang tinggi pada outcome kardiovaskular yang buruk, terdapat penelitian tentang mekanisme yang menghubungkan patologi tekanan nadi dengan kardiovaskular. Peningkatan tekanan nadi menginduksi disfungsi endotel yang dinilai pada reaktivitas asetilkolin di pembuluh darah kecil, dan disfungsi endotel tersebut menyebabkan atherosklerosis. Seperti yang telah dibahas, tekanan nadi juga berhubungan dengan hipertrofi ventrikel kiri. Penjelasan Universitas Sumatera Utara mengenai hubungan antara tekanan nadi dan kardiovaskular terjadi oleh konsep secara dua arah yaitu suatu tekanan nadi yang tinggi adalah penyebab dan akibat dari atherosklerosis Gambar 2. Jadi, jika terdapat penyumbatan pada pembuluh darah yang terdistribusi secara luas di seluruh sistem arteri, pada tahap presimptomatik, sumbatan pada pembuluh darah tersebut menyebabkan peningkatan arterial stiffness yang luas, ini bisa menyebabkan hubungan yang mendasar antara tekanan nadi dan peristiwa klinis di masa depan. Anthony M., dkk, 2001 Gambar 2. Skema diagram yang menggambarkan konsep bidirectionality hubungan antara tekanan nadi dan atherosklerosis. Tekanan nadi yang tinggi meningkatkan kerusakan pembuluh darah, yang menyebabkan atherosklerosis, dan menghasilkan arterial stiffness pembuluh darah dan meningkatkan wave reflection, sehingga lebih lanjut meningkatkan tekanan nadi. Sumber: Anthony M., Bronwyn A. Kingwell. Pulse Pressure —A Review of Mechanisms and Clinical Relevance. J Am Coll Cardiol. 2001;37:975 – 84. Universitas Sumatera Utara Rentang normal pada tekanan nadi tidak diketahui. Dalam sebuah studi subjek hipertensi, orang-orang dengan tekanan nadi 60 mmHg memilik massa ventrikel kiri yang lebih besar dibandingkan dengan tekanan nadi 60 mmHg. Peningkatan tekanan nadi sekitar 10 mmHg meningkatkan risiko gagal jantung sekitar 14, penyakit arteri koroner sekitar 12, dan semua penyebab kematian sekitar 6 pada populasi berusia lebih dari 65 tahun. Penelitian menunjukkan bahwa peningkatan tekanan nadi setiap 10 mmHg meningkatkan risiko kematian akibat penyakit jantung sekitar 26 pada usia 25-45 tahun, dan sekitar 10 di usia 46-77 tahun. Nilai tekanan nadi yang lebih dari 55-60 mmHg harus diwaspadai untuk kemungkinan peningkatan kekakuan arteri dan risiko atherosklerosis. Lokaj P. dkk, 2011.

II.2.7. Tekanan Arteri Rata-Rata

Tekanan arteri rata-rata adalah jumlah tekanan rata-rata selama siklus jantung dari seluruh tekanan yang dihitung milidetik demi milidetik selama periode waktu tertentu. Tekanan ini lebih mendekati ke tekanan diastolik daripada ke tekanan sistolik selama sebagian besar siklus jantung, terutama pada usia lanjut. Oleh karena itu, tekanan arteri rata-rata ditentukan sekitar 60 persen dari tekanan diastolik dan 40 persen dari tekanan sistolik. Guyton Hall, 2010 Universitas Sumatera Utara Tekanan arteri rata-rata merupakan gaya utama yang mendorong ke arah jaringan. Tekanan ini harus diukur secara ketat dengan dua alasan. Pertama, tekanan tersebut harus cukup tinggi untuk menghasilkan gaya dorong yang cukup; tanpa tekanan ini, otak dan jaringan lain tidak akan menerima aliran yang adekuat seberapapun penyesuaian lokal mengenai resistensi arteriol ke organ-organ tersebut terlalu tinggi sehingga menimbulkan beban kerja tambahan bagi jantung dan meningkatkan resiko kerusakan pembuluh serta kemungkinan rupturnya pembuluh-pembuluh halus. Sherwood, 2001 . Mekanisme-mekanisme yang melibatkan integrasi berbagai komponen sistem sirkulasi dan sistem tubuh lain penting untuk mengatur tekanan darah arteri rata-rata. Dua penentu utama tekanan darah arteri rata-rata adalah curah jantung dan resistensi perifer total. Perubahan setiap faktor tersebut akan mengubah tekanan darah kecuali apabila terjadi perubahan kompensatorik pada variabel lain sehingga tekanan darah konstan. Aliran darah ke suatu jaringan bergantung pada gaya dorong berupa tekanan darah arteri rata-rata dan derajat vasokonstriksi arteriol-arteriol jaringan tersebut. Karena, tekanan arteri rata-rata bergantung pada curah jantung dan derajat vasokonstriksi arteriol, jika arteriol di salah satu jaringan berdilatasi, arteriol di jaringan lain akan mengalami konstriksi untuk mempertahankan tekanan darah arteri yang Universitas Sumatera Utara adekuat, sehingga darah mengalir tidak saja ke jaringan yang mengalami vasodilatasi tetapi juga ke otak, yang harus mendapatkan pasokan darah yang konstan. Dengan demikian variabel kardiovaskuler harus terus-menerus diubah untuk mempertahankan tekanan darah yang konstan walaupun kebutuhan jaringan akan darah berubah-ubah. Sherwood, 2001

II.3. Hubungan Tekanan Darah Sistolik Dengan Fungsi Kognitif

Peningkatan tekanan darah sistolik dihubungkan dengan adanya penurunan fungsi kognitif. Dalam analisis ulang dari data yang dilaporkan awalnya tidak mendukung hubungan tekanan darah sistolik dengan kognitif, tekanan darah sistolik yang lebih tinggi dan peningkatan hipertensi yang kronis ditemukan berhubungan dengan fungsi kognitif yang lebih rendah diukur 12 sampai 14 tahun kemudian, sehingga disarankan perlunya pengobatan yang lebih agresif dimulai pada usia pertengahan terhadap tekanan darah sistolik. Secara keseluruhan penelitian longitudinal dari penelusuran tekanan darah sistolik pada usia pertengahan sampai tua menunjukkan tekanan darah sistolik yang tinggi mengalami peningkatan resiko stroke dan diabetes dan penyakit jantung iskemik. Tekanan darah diastolik cenderung menurun dengan bertambahnya usia , sedangkan tekanan darah sistolik terus meningkat tanpa memperhatikan usia. Swan GE dkk, 1998. Universitas Sumatera Utara Hasil penelitian Insel dkk 2005 menunjukkan hubungan yang dinamis antara peningkatan tekanan darah sistolik dan penurunan kognitif pada individu dalam kelompok tekanan darah yang normal. Peningkatan tekanan darah sistolik tetap menjadi kontributor yang penting bahkan setelah variabel demografi usia, jenis kelamin, pendidikan, dan pendapatan ditambahkan. Konsisten dengan temuan ini, penelitian sebelumnya menggunakan rata-rata tekanan darah dari waktu ke waktu menemukan hubungan antara tekanan darah sistolik dan penurunan kognitif. Pada kasus tekanan darah sistolik yang tinggi, efek buruk difokuskan secara khusus pada fungsi memori, tekanan darah sistolik berada pada peningkatan resiko untuk berkurangnya pengetahuan verbal dan fungsi memori. Mekanisme potensial yang mendasari hubungan antara tekanan darah sistolik yang tinggi dan fungsi neurobehavior banyak kemungkinan yang ada termasuk gangguan perfusi cerebral, dengan akibat dampak negatif pada metabolisme sel otak ; infark serebral, atau adanya lesi pada white matter. Bahkan pada subjek hipertensi ringan, aliran darah regional otak berkurang pada korteks frontal dan basal ganglia, dibandingkan dengan subjek dengan tekanan darah yang normal. Pada hipertensi sedang sampai berat, metabolisme oksigen otak berkurang, dan prevalensi yang lebih tinggi pada pembesaran ventrikel dan lesi white matter. Penelitian terbaru yang melibatkan penggunaan MRI telah menemukan hubungan antara hipertensi dan atrofi otak, hiperintens Universitas Sumatera Utara periventricular, hiperintens white matter dan penurunan kognitif. Terdapatnya hiperintens white matter pada orang dewasa tua yang bebas dari penyakit telah terbukti berhubungan dengan fungsi kognitif yang lebih buruk pada kerja yang melibatkan kecepatan dan proses mental yang kompleks. Penelitian terbaru pada sampel besar pada subjek yang lebih tua juga menemukan hubungan antara temuan MRI dan kognitif. Temuan ini menunjukkan bahwa perubahan morfologi otak dapat mendasari hubungan yang diamati sebelumnya antara tekanan darah sistolik dan fungsi kognitif. Swan GE dkk, 1998 Tekanan darah sistolik pada usia pertengahan adalah prediktor yang signifikan dari penurunan fungsi kognitif dan pengukuran volume MRI untuk atrofi otak di akhir kehidupan. Karena penurunan fungsi neurobehavior berhubungan dengan penurunan volume otak dan peningkatan volume WMHIs, dan menyimpulkan bahwa dampak jangka panjang dari peningkatan tekanan darah sistolik pada penurunan fungsi neurobehavior pada kehidupan akhir kemungkinan diperantarai melalui peningkatan tekanan darah sistolik yang kronis yang mempunyai efek negatif pada karakteristik struktural otak. Meskipun secara klinis signifikan WMHIs merupakan masalah yang masih diperdebatkan, bukti baru-baru ini menunjukkan bahwa volume yang lebih besar pada WMHIs berhubungan dengan rendahnya tingkat fungsi kognitif, fungsi ekstremitas bawah, berkurangnya kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan membuat pasien menjadi depressi. Swan GE dkk,1998 Universitas Sumatera Utara Pada penelitian Guo Z. dkk 1997 terdapat hubungan antara tekanan darah dan fungsi kognitif yang lebih kompleks pada usia lebih tua daripada kelompok usia lainnya. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tekanan darah sistolik yang tidak diobati berhubungan dengan fungsi kognitif di atas usia 75 tahun. Data mereka mendukung pandangan bahwa tingkat tekanan darah tertentu terutama tekanan darah sistolik setidaknya kurang dari 130 mmHg, diperlukan untuk mempertahankan perfusi otak dan untuk menjaga fungsi kognitif terutama bagi mereka yang berusia 75 tahun atau lebih. Mereka juga menyarankan bahwa hipertensi berat yang tidak terkontrol dengan baik tekanan sistolik ≥ 180 mmHg atau tekanan diastolik ≥ 95 mmHg masih ancaman bagi fungsi kognitif pada kelompok usia ini.

II.4. Hubungan Tekanan Darah Diastolik Dengan Fungsi Kognitif