10 –
Hb03 Apakah [Nama] dalam 1 bulan terakhir memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk rawat jalan karena [NAMA]
mengalami gangguan kesehatan 1.
Ya 2.
Tidak P.Hc01
Jenis Fasilitas kesehatan yang dimanfaatkan
Berapa frekuensi selama 1 bln
Berapa biaya selama 1 bulantermasuk biaya medis dan obat
Dari mana biaya tersebut diperoleh
1 2
3 4
a. RS Pemerintah
1. Ya 2.Tidak Hb03b
..
b. RS Swasta
1. Ya 2.Tidak Hb03c
..
c. RS Bersalin
1. Ya 2.Tidak Hb03d
..
d. PuskesmasPustu
1. Ya 2.Tidak Hb03e
..
e. Praktek dokter
1. Ya 2.Tidak Hb03f
..
f. Praktek bidan
1. Ya 2.Tidak Hb03g
..
g. Polindes
Poskesdes
1. Ya 2.Tidak Hb03h
..
h. Praktek Nakes
lainnya
1. Ya 2.Tidak Hb03i
..
i. Fasilitas Kes di LN
1. Ya 2.Tidak Hc01
..
Kode Sumber biaya untuk kolom 4 1 = Biaya Sendiri
2 = PT ASKES pegawai 4 = PT ASTEK Jamsostek
8 = ASABRI 16 = Askes Swasta
32 = Jamkesmas 64= Jaminan Kesehatan Daerah
128= Biaya dari perusahaan 256= lainnya
Hc. RAWAT INAP
Hc01 Apakah [Nama] dalam 12 bulan 1 tahun terakhir memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk rawat inap
karena [NAMA] mengalami gangguan kesehatan? 1. Ya
2.Tidak
Hc02
Jenis fasilitas kesehatan yang dimanfaatkan Jumlah hari
rawat inap Berapa biaya selama 1 tahun termasuk biaya
medis dan obat Dari mana sumber
biaya tersebut diperoleh
1 2
3 4
a. RS Pemerintah
1. Ya 2.Tidak Hc01b
..
b. RS Swasta
1. Ya 2.Tidak Hc01c
..
c. RS Bersalin
1. Ya 2.Tidak Hc01d
..
d. PuskesmasPustu 1. Ya 2.Tidak Hc01e
..
e. Praktek dokter
1. Ya 2.Tidak Hc01f
..
f. Praktek bidan
1. Ya 2.Tidak Hc01g
..
g. Polindes
Poskesdes
1. Ya 2.Tidak Hc01h
..
h. Praktek Nakes
lainnya
1. Ya 2.Tidak Hc01i
..
i. Fasilitas Kes di LN
1. Ya 2.Tidak Hc02
..
Kode Sumber biaya untuk kolom 4 1 = Biaya Sendiri
2 = PT ASKES pegawai 4 = PT ASTEK Jamsostek
8 = ASABRI 16 = Askes Swasta
32 = Jamkesmas 64 = Jaminan Kesehatan Daerah
128 = Biaya dari perusahaan 256= lainnya
Hc02. CEK UMUR ANGGOTA RUMAH TANGGA ART 0
– 59 BULAN BLOK J PEREMPUAN 10
– 54 TAHUN BLOK I PEREMPUAN 5
– 9 TAHUN BLOK Jc ART LAINNYA BLOK K PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN
