murah daripada bentuk sediaan sirup. Alasan lain adalah lebih efisien, misalnya untuk beberapa jenis obat dapat diracik menjadi satu sehingga pasien lebih
nyaman untuk meminumnya. Dilihat dari segi pelayanan resep, resep racikan tidak efisien waktu dan
memiliki potensi ME yang lebih besar. Hal ini disebabkan pelayanan resep racikan memiliki tahap yang lebih panjang daripada resep non racikan yaitu harus
melalui perhitungan jumlah obat, peracikan, dan pengemasan kembali. Perhitungan jumlah obat dan peracikan dapat berpengaruh pada dosis obat yang
diberikan, sedangkan pengemasan akan mempengaruhi kestabilan obat dan dosis obat. Ketepatan dosis sangat diperlukan bagi pasien pediatrik terutama pasien
neonatal karena resiko toksisitasnya yang tinggi Anonim, 2000a. Proses yang lebih panjang tersebut membuat pelayanan resep menjadi lama dan harus
melakukan analisis resep yang lebih yaitu harus memperhatikan interaksi farmasetik dan perhitungan dosis. Farmasi harus mendahulukan keselamatan
pasien daripada kecepatan pelayanan resep.
B. Bentuk- bentuk
ME
Medication error adalah kejadian yang merugikan pasien selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah. Bentuk-bentuk ME
dapat dilihat pada tahap-tahap pelayanan resep. Melalui observasi, dapat diketahui tahap-tahap yang berlangsung dalam proses pelayanan resep adalah sebagai
berikut : pengetikan di komputer interpretasi, pemberian harga, validasi, dan kalkulasi dosis
→ pengetikan dan penempelan label → rekalkulasi dosis dan
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
pengambilan obat → peracikan → pengemasan → pemeriksaan ulang →
penyerahan obat dan pemberian informasi. Berikut ini adalah bentuk-bentuk ME yang pernah terjadi di RS Bethesda
berdasarkan hasil wawancara.
Tabel II. Bentuk-bentuk ME yang Pernah Terjadi di RS Bethesda
No Bentuk-bentuk ME yang Pernah Terjadi di RS Bethesda
1 Kesalahan pengambilan nama obat
2 Kesalahan pengambilan jumlah obat
3 Penyerahan obat ke pasien yang salah
4 Kesalahan membuat bentuk sediaan obat
5 Kesalahan pengambilan kekuatan obat
6 Kesalahan pengetikan di komputer
7 Kesalahan membaca nama obat
8 Kesalahan membaca kekuatan obat
9 Kesalahan membaca jumlah obat
Berdasarkan hasil wawancara, diketahui penyebab ME pada tahap pengambilan dan penyerahan obat kepada pasien yang pernah terjadi di RS
Bethesda. Terdapat 2 kejadian penyerahan obat ke pasien yang salah dan pasien tersebut tidak dapat diketahui keberadaannya sehingga pihak farmasi tidak dapat
mengatasi kesalahan tersebut. Kejadian ini kemungkinan disebabkan kesalahan pada saat memanggil nama pasien. Empat dari 6 asisten apoteker yang
diwawancarai pernah salah memanggil nama pasien. Tetapi juga tidak menutup kemungkinan pasien salah mendengar. Kesalahan pada pengambilan obat
disebabkan peletakan obat yang berdekatan dan pengembalian obat pada tempat yang salah.
Menurut hasil wawancara, ME yang berakibat memperparah penyakit pasien pernah terjadi. Kesalahan banyak terjadi pada tahap dispensing yaitu
kurang lengkapnya pemberian informasi pada saat penyerahan obat sehingga
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
terjadi kesalahpahaman. Pada label tertulis sampai habis, pasien mengira obat tersebut adalah antibiotik, kemungkinan petugas farmasi tidak menjelaskan
kegunaan dari obat tersebut sehingga obat tidak diminum sampai habis akibatnya kondisi pasien semakin parah dan harus menjalani rawat inap. Kasus lain adalah
penggantian obat yang salah pada pasien pediatrik. Penggantian obat seharusnya dengan dosis dan kekuatan yang sama atau disesuaikan tetapi kasus yang terjadi
pasien mendapatkan obat dengan dosis lebih besar sehingga jantung pasien berdebar-debar. Dampak negatif penggunaan obat yang tidak tepat dapat
menurunkan mutu pelayanan pengobatan misalnya meningkatnya efek samping, meningkatnya kegagalan pengobatan, dan meningkatkan resistensi antimikroba
Anonim, 2000a Berdasarkan hasil observasi didapatkan hasil bentuk-bentuk ME beserta
presentase kejadiannya.
Bentuk-Bentuk dan Presentase Kejadian ME
3.1 6.8
4.6
0.2 0.2
0.4 1.5
1 2
3 4
5 6
7 8
.
Bentuk-bentuk Kejadian ME P
re s
e n
ta s
e K
e ja
d ia
n M
E
Kesalahan interpretasi Kesalahan Pengambilan
Obat Kesalahan Peracikan
Kesalahan Pengemasan Kesalahan Penyebutan
Nama Pasien Kesalahan Pelabelan
Kesalahan Kalkulasi dan Rekalkulasi Dosis
Diagram 2. Bentuk-bentuk dan Presentase Kejadian ME Bulan Juli 2007 di Instalasi Farmasi Rawat Jalan RS Bethesda
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
Dari hasil yang didapatkan, presentase kesalahan paling tinggi terjadi pada pengambilan jumlah obat yang tidak sesuai resep. Empat dari 6 asisten apoteker
yang diwawancarai mengatakan bahwa tingkat kesibukan yang tinggi ramai dapat menjadi penyebab. Faktor kesibukan ini dapat mengurangi konsentrasi
pembaca resep dan meningkatkan rasa terburu-buru dalam pelayanan. Rasa terburu-buru inilah yang dapat membuat kurangnya koordinasi pemeriksaan ulang
jumlah obat pada resep racikan sehingga kesalahan pada tahap ini lebih sering terjadi.
Instalasi Farmasi Rawat Jalan RS Bethesda membuat target waktu pelayanan resep yaitu 15 menit untuk resep non racikan dan 45 menit untuk resep
racikan. Berdasarkan hasil wawancara, dapat disimpulkan bahwa target waktu dalam pelayanan resep bukan merupakan beban bagi pembaca resep, yang dapat
berpotensi menimbulkan ME. Pembaca resep bekerja secepatnya tanpa memperhatikan target waktu tersebut. Kesalahan pengambilan jumlah obat dapat
menyebabkan penggunaan obat yang tidak tepat, tidak aman, tidak efektif, dan tidak ekonomis Anonim, 2000a.
Hasil observasi menunjukkan peracikan yang mempengaruhi dosis juga sering terjadi dikarenakan kurangnya kompetensi petugas farmasi dan optimalisasi
teknologi. Peracikan yang mempengaruhi dosis adalah peracikan yang dapat menyebabkan pemberian dosis tidak tepat. Dari pihak sumber daya manusia
sendiri adalah kurang hati-hati dan terburu-buru. Dampaknya bagi pasien adalah dosis pemberian yang tidak tepat.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
Kesalahan pada tahap interpretasi cukup tinggi, hasil observasi menunjukkan, hal ini dikarenakan kurangnya konsentrasi sehingga dapat
mengakibatkan kesalahan memilih tampilan di komputer, salah menekan tombol, dan tidak teliti. Kurangnya konsentrasi disebabkan beban kerja yang tinggi harus
berhubungan langsung dengan pasien, melakukan kalkulasi dosis, dan validasi resep, kondisi petugas yang kurang mendukung, dan suasana kerja yang ramai
tingkat kesibukan tinggi. Kelengkapan program komputer yang kurang memadai dalam pilihan frekuensi aturan pakai berpotensi menyebabkan ME. Kesalahan
pada fase ini menyebabkan tidak efisien, waktu, tenaga, dan biaya. Berikut merupakan bentuk-bentuk ME pada fase dispensing yang ditemui
selama masa penelitian : 1. kesalahan interpretasi
Dari hasil observasi diketahui bahwa pengetikan di komputer mencakup tahap interpretasi, validasi, pemberian harga, dan kalkulasi dosis. Medication
error pada penelitian ini tanpa melihat kesalahan pada tahap validasi dan pemberian harga. Kesalahan pada kalkulasi dosis dilihat pada penulisan hasil
perhitungan dosis di resep. Kesalahan pembaca resep pada tahap interpretasi dapat dilihat dari praktek pengetikan di komputer yang merupakan perwujudan dari
interpretasi pembaca resep. Melalui observasi, dapat diketahui bahwa penyebab kesalahan pada tahap
ini adalah kurangnya konsentrasi pembaca resep, tingkat kesibukan yang tinggi dan kurangnya sumber daya manusia. Kurangnya konsentrasi ini lebih disebabkan
beban kerja yang tinggi yang meliputi penerimaan resep di mana petugas harus
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
mampu berinteraksi dengan pasien, mengkalkulasi dosis, interpretasi, dan validasi resep.
Tabel III. Bentuk, Macam, Jumlah, dan Presentase Kesalahan pada Tahap Interpretasi di Instalasi Farmasi Rawat Jalan RS Bethesda Bulan Juli 2007
No
Bentuk Kesalahan
Macam Kesalahan Jumlah
Kesalah an
Presentase Kesalahan
n=456
1 Pengetikan
Nama Obat Profilas ½ + Pronicy ¼ pulv
diketik profilas ½ + Meptin ¼ kaps
1 Total
1 0,2
2 Pengetikan
Kekuatan Obat
Rifampisin 200 mg diketik 300 mg 1
Profilas ½ +Pronicy ½ pulv diketik profilas ½ + Pronicy ¼
1 Racikan
Pamol 200
mg +
Dexamethasone 23 tab + Adona 13 tab + vit K 13 tab dibaca dan
diketik racikan Pamol 150 mg + Dexamethasone 12 tab + Adona
14 tab + vit K 14 tab
1 Dekstrometophan 2 mg diketik 3
mg 1
Total 4
0,9 3
Pengetikan Jumlah Obat Salah ketik jumlah histrin
1 Pronicy 8 tab dibaca 3 tab
1 Racikan seharusnya 15 bungkus
diketik 26 bungkus 1
Total 3
0,7 4
Pengetikan Bentuk
Sediaan Obat
Pulv diketik kapsul 2
Kapsul diketik pulveres 4
Total 6
1,3 Total
14 3,1
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
Sistem kerja program komputer yang digunakan oleh Instalasi Farmasi Rawat Jalan RS Bethesda adalah hanya dengan mengetik huruf depan nama obat,
akan tampil di monitor seluruh nama obat yang tersedia. Kesalahan yang terjadi pada pengetikan nama obat adalah kesalahan memilih nama obat yang tampil di
monitor karena terburu-buru. Kesalahan pengetikan kekuatan dan jumlah obat merupakan kesalahan dalam menekan tombol angka pada komputer.
Melalui pengamatan, dapat diketahui bahwa ME yang terjadi mengakibatkan ketidakefisienan waktu, tenaga, dan biaya, serta ketidakpatuhan
pasien. Kesalahan dalam pengetikan memasukkan data dapat berlanjut ke tahap pelayanan resep berikutnya. Hal ini berpotensi kesalahan akan sampai ke tangan
pasien. Oleh sebab itu, kompetensi petugas farmasi yang bertugas di pekerjaan kefarmasian sangat dibutuhkan dalam memberikan pelayanan kefarmasian dengan
optimal. 2. pelabelan
Kesalahan yang terjadi adalah pembaca resep salah memilih aturan pakai dan lupa memberi waktu minum. Sistem kerja komputer berdasarkan hasil
observasi pada pengetikan label adalah mengetik aturan pakai dengan kode tertentu kemudian akan muncul di monitor pilihan aturan pakai. Pengetikan nama
dan jumlah obat, serta identitas pasien sudah dilakukan pada awal fase dispensing yaitu saat pengetikan di komputer. Tidak semua frekuensi aturan pakai pemberian
obat tersedia pada tampilan komputer tersebut. Bila aturan pakai obat tersebut tidak tersedia, maka akan dipilih aturan pakai yang mirip aturan pakai pada resep,
setelah label dicetak, tulisan dibetulkan secara manual. Hal tersebut berpotensi
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
menimbulkan ME. Tingkat kesibukan yang tinggi membuat pembaca resep sering lupa membetulkan kembali hasil cetakan.
Tabel IV. Bentuk, Macam, Jumlah, dan Presentase Kesalahan pada Tahap Pelabelan di Instalasi Farmasi Rawat Jalan RS Bethesda Bulan Juli 2007
No Bentuk
Kesalahan Macam Kesalahan
Jumlah Kesalah
an Presentase
Kesalahan
n=456
1. Pengetikan
Aturan Pakai
Racikan kurang keterangan malam sebelum tidur
1 Sirup racikan 3x1 sdt ditulis sdm
1 Total
2 0,4
3. kalkulasi dan rekalkulasi dosis
Tabel V. Bentuk, Macam, Jumlah, dan Presentase Kesalahan pada Tahap Kalkulasi dan Rekalkulasi Dosis
di Instalasi Farmasi Rawat Jalan RS Bethesda Bulan Juli 2007 No
Bentuk Kesalahan
Macam Kesalahan Jumlah
Kesalah an
Presentase Kesalahan
n=456
1. Kalkulasi
Dosis Racikan pamol 225 mg + luminal
7,5mg sebanyak 15, pamol yang diracik
dihitung 1,75
tab seharusnya 6,75 tab
1 Homoclomin 2,5 mg sebanyak 15,
dihitung 3 14 tab seharusnya 3 34tab
1 Histrin 12 tab sebanyak 30
dihitung 15 12 seharusnya 15 1
Profilas 12 tab sebanyak 30 racikan, dihitung 5 tab seharusnya
15 tab 1
Rifampisin 200mg sebanyak 30 pulv dihitung 15 tab seharusnya 10
tab. Ini karena salah entry 200mg dientry 300mg
1 Rhinofed 115 tab sebanyak 30
pulv dihitung 4 tab seharusnya 2 tab
1 Ketoconazole
diambilkan 2,5
1
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
seharusnya 1,25 salah hitung Total
7 1,5
Kesalahan pada tahap ini dapat diawali pada tahap pengetikan di komputer memasukkan data. Sistem kerja komputer di Instalasi Farmasi Rawat Jalan
Bethesda adalah dengan memasukkan kekuatan obat akan diketahui jumlah obat yang harus diambil. Jika terjadi kesalahan memasukkan kekuatan obat maka akan
terjadi kesalahan kalkulasi dosis. Kesalahan perhitungan dosis dapat menyebabkan kesalahan pada pengambilan jumlah obat. Dengan demikian, pasien
tidak mendapatkan terapi yang diharapkan. Penyebab kesalahan ini adalah kurangnya konsentrasi pada saat perhitungan, tidak dilakukan rekalkulasi, dan
kesalahan pengetikan yang tidak diperiksa ulang. 4. pengambilan obat
a. Pengambilan Kekuatan Obat yang Salah
Tabel VI. Macam dan Presentase Pengambilan Kekuatan Obat yang Salah di Farmasi Rawat Jalan RS Bethesda pada Bulan Juli 2007
No Macam Pengambilan
Kekuatan Obat yang Salah Jumlah
kesalah
an Presentase
kesalahan n=456
1. Racikan Pamol 200 mg + Dexamethasone 23 tab
+ Adona 13 tab + vit K 13 tab dibaca dan diketik racikan Pamol 150 mg + Dexamethasone
12 tab + Adona 14 tab + vit K 14 tab 1
2. Profilas ½ + Pronicy ½ diambilkan profilas ½ +
Pronicy ¼ 1
Total 2
0,4 Medication error pada tahap ini dimulai pada tahap pengetikan di
komputer memasukkan data. Hasil pengamatan menunjukkan bahwa penyebab ME pada tahap ini adalah pengambilan kekuatan obat yang tidak berdasarkan
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
pembacaan langsung dari resep. Pengambilan kekuatan obat berdasarkan hasil cetakan pengetikan label.
Kesalahan pengambilan obat dapat menyebabkan dosis obat yang diberikan kepada pasien salah. Dosis obat akan berpengaruh terhadap
bioavailabilitas obat. Dosis obat yang kurang dari kadar efek minimum akan menyebabkan obat tidak memberikan efek. Dosis yang melebihi kadar efek
maksimum dapat memberikan efek toksik. b. Pengambilan Jumlah Obat yang Tidak Sesuai Resep
Tabel VII. Macam dan Presentase Kesalahan Pengambilan Jumlah Obat yang Tidak Sesuai Resep yang Belum Sampai ke Tangan Pasien
di Farmasi Rawat Jalan RS Bethesda pada Bulan Juli 2007 No
Macam kesalahan Jumlah
kesalah
an Presentase
kesalahan n=456
1. Luminal hanya diberi 6,5 harusnya 7,5
1 2.
Pehadoxin seharusnya diambil 60 hanya diambil 30
1 3.
Eritromisin kurang 1 seharusnya 7,5 hanya diberi 6,5
1 4.
Racikan sebanyak 15 hanya diambilkan 10 1
5. Thiamphenicol seharusnya 7,5 diambilkan
9,5 1
6. Pamol luminal kurang 2 hanya diberi 13
1 7.
Racikan kelebihan 1 1
8. Racikan dengan jumlah obat 10 diambilkan
5 1
9. Cetrizin belum diambilkan
1 10. Pehadoxin kurang 1
1 11. Telfast 20 diambilkan 30
1 12. Ketoconazole diambilkan 2,5 seharusnya
1,25 1
13. Cobazym di resep tertulis 15 mendapat 10 1
14. Homoclomin diberikan 4 seharusnya diberi 3
1 Total
14 3,1
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
Tabel VIII. Macam dan Presentase Kesalahan Pengambilan Jumlah Obat yang Tidak Sesuai Resep yang Sampai ke Tangan Pasien
di Farmasi Rawat Jalan RS Bethesda pada Bulan Juli 2007 No
Macam kesalahan Jumlah
kesalah
an Presentase
kesalahan n=456
1. Histrin 3,75 tab diambilkan 4,75 tab 1
2. Pehadoxin tertulis 37,5 tab diambilkan 38,5 tab
1 3.
Pehadoxin seharusnya diambil 36,5 tab tetapi diambilkan 37,5 tab dan Histrin diambilkan 7 tab
seharusnya 7,5 tab 1
4. Racikan pamol luminal seharusnya diambilkan 10
tetapi diberikan 15 1
5. Rifampisin 7,5 tab diambilkan 8,5 tab
1 6.
Interhistin seharusnya 5 tab hanya diberi 3 tab kurang 2
1 7.
Salbutamol 11,25 tab diberikan 11,5 tab 1
8. Racikan tertulis 10 diambilkan 8 kurang 2
1 9.
Profilas + Pronicy di resep ditulis 10 hanya diberi 8 1
10 Salah mengentry maka salah hitung, seharusnya
rifampisin yang diambil 10 diambilkan 15 1
11. Racikan pamol 225 mg + luminal 7,5mg sebanyak 15, pamol yang diracik dihitung 1,75 tab
seharusnya 6,75 tab sehingga yang diberikan 1,75 tab
1 12. Homoclomin 2,5 mg sebanyak 15, dihitung 3 ¼ tab
seharusnya 3 ¾ tab sehingga diberikan 3 ¼ tab 1
13. Histrin ½ tab sebanyak 30 dihitung 15 ½ seharusnya 15
1 14. Profilas 12 tab sebanyak 30 racikan, dihitung 5 tab
seharusnya 15 tab sehingga diberikan 5 tab 1
15. Rhinofed 115 tab sebanyak 30 pulv dihitung 4 tab seharusnya 2 tab, diberikan 4 tab
1 Total
15 3,3
Melalui pengamatan, diketahui penyebab kesalahan pengambilan jumlah obat adalah kurang ketelitian pembaca resep. Keadaan pelayanan resep yang
sedang ramai dan jumlah sumber daya manusia yang terbatas membuat pembaca resep terburu-buru dalam bekerja sehingga tidak meminta rekan kerjanya untuk
mengadakan pemeriksaan ulang. Penyebab lain adalah kesalahan pada saat
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
memasukkan data di komputer dan tidak melakukan penghitungan dosis ulang. Data tersebut didapatkan melalui observasi dan hasil wawancara.
5. peracikan a. Peracikan yang Mempengaruhi Dosis
Tabel IX. Macam dan Presentase Kesalahan Peracikan yang Mempengaruhi Dosis di Farmasi Rawat Jalan RS Bethesda
pada Bulan Juli 2007 No
Macam Kesalahan Peracikan yang Mempengaruhi Dosis
Jumlah Kesalahan
Presentase Kesalahan
n=456
1. Racikan ada yang tumpah sedikit
9 5.
Racikan ketika dimasukkan ke dalam kapsul ada yang tumpah, ada yang sisa dimasukkan
ke kapsul yang kira-kira masih kosong atau kertas setelahnya
1 9.
Racikan Profilas + histrin tumpah sedikit kemudian dimasukkan kembali racikan
sedikit sekali 1
10. Racikan banyak yang tumpah 1
11. Cotrimoksasole 1,92 tab diambilkan 2 tab 1
14. Racikan belum homogen 1
15. Combantrin 7 cc diberi 7,5 cc 1
16. Tablet ketika diracik kurang 1 ketinggalan kemudian diracik kembali
1 17. Combantrin 5 cc diberikan combantrin 7,5 cc.
Setelah dimasukkan ke dalam kemasan baru, dikeluarkan lagi menurut perkiraan peracik.
1 Total
17 3,7
Medication error adalah kejadian, yang dapat dicegah, yang dapat menyebabkan pengobatan yang kurang tepat. Peracikan yang mempengaruhi dosis
ini termasuk ME. Berdasarkan hasil observasi, kejadian ME berupa obat tumpah pada saat pengemasan, pengambilan kekuatan sirup berdasarkan perkiraan,
pencampuran obat yang kurang homogen, dan pembulatan kekuatan obat seperti 1,92 tablet dibulatkan menjadi 2 tablet. Pembulatan kekuatan obat ini disebabkan
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
sulit untuk membagi tablet dengan tepat. Selain itu, pembagian kekuatan tablet yang tepat seperti perhitungan dosis di atas 1,92 tablet akan merugikan RS
secara ekonomi. Pembuatan obat racikan sering tumpah karena pengemasan masih secara manual. Pencampuran obat yang tidak homogen dan pembulatan dosis
perlu hati-hati karena bila pada obat poten dengan jendela terapi sempit maka akan membahayakan pasien.
b. Kesalahan dalam Peracikan Membuat Bentuk Sediaan Obat Kesalahan pada tahap ini diawali pada tahap pengetikan di komputer
memasukkan data. Hal ini mengakibatkan kesalahan pada label. Peracik hanya melihat bentuk sediaan dari label. Jika label salah, maka bentuk sediaan yang
dibuat juga akan salah. Hal ini menyebabkan ketidakefesienan waktu dan tenaga. Tujuan dokter memilih bentuk sediaan tertentu untuk mendapatkan efek
semaksimal mungkin, efek samping seminimal mungkin, mudah, dan praktis bagi penderita Lestari, 2002. Menurut DiPiro 2005, ketaatan pasien dipengaruhi
kenyamanan pasien terhadap bentuk sediaan obat. Jika kesalahan ini sampai ke tangan pasien, dapat mempengaruhi kepatuhan pasien dalam pemberian obat.
Tabel X. Macam dan Presentase Kesalahan dalam Peracikan Membuat Bentuk Sediaan di Farmasi Rawat Jalan RS Bethesda pada Bulan Juli 2007
No
Macam Kesalahan dalam Peracikan Membuat Bentuk Sediaan
Jumlah Kesalah
an Presentase
Kesalahan
n=456
1. Kapsul dibuat pulveres
4 Total
4 0,9
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
6. kesalahan pengemasan Kesalahan pengemasan terjadi karena memasukkan obat ke kemasan
dengan label yang salah. Kedua kemasan memiliki cetakan label yang mirip. Berdasarkan hasil pengamatan, diketahui bahwa pengetikan label racikan tidak
disertai dengan nama obat contoh : racikan 1, racikan 2. Hal ini berpotensi menyebabkan obat tertukar. Pencegahan ME yang telah dilakukan adalah dengan
menuliskan nama obat secara manual.
Tabel XI. Macam dan Presentase Kesalahan Pengemasan di Farmasi Rawat Jalan RS Bethesda pada Bulan Juli 2007
No Macam Kesalahan Karena Label Tertukar
Jumlah Kesalahan
Presentase Kesalahan
n=456
1. Label kedua racikan tertukar
1 Total
1 0,2
7. kesalahan penyebutan nama pasien Kesalahan penyebutan nama pasien hanya terjadi pada satu resep selama
masa observasi. Penyerahan obat harus kepada pasien yang tepat Anonim, 2006. Penyerahan kepada pasien yang tidak tepat memungkinkan terapi yang diberikan
tidak aman, efektif, dan ekonomis Anonim, 2000a.
Tabel XII. Macam dan Presentase Kesalahan Penyebutan Nama Pasien di Farmasi Rawat Jalan RS Bethesda pada Bulan Juli 2007
No Macam Kesalahan
Penyebutan Nama Pasien Jumlah
Kesalahan Presentase
Kesalahan
n=456
1. Salah menyebut nama
1 Total
1 0,2
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
C. Faktor –faktor Penyebab Terjadinya
