pembentukan material dari tempat lain dalam sistem vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga menghambat
aliran darah. Pengurangan perfusi sistemik bisa mengakibatkan iskemik karena kegagalan pompa jantung atau proses perdarahan atau
hipovolemik.
30
2.2.4 Faktor Risiko
Faktor risiko untuk terjadinya stroke yang pertama dapat diklasifikasikan berdasarkan pada kemungkinannya untuk dimodifikasi
nonmodifiable, modifiable, or potentially modifiable dan bukti yang kuat well documented or
less well documented
13,30,32
Non modifiable risk factors terdiri usia, jenis kelamin, berat badan lahir rendah, rasetnik, dan genetik
Modifiable risk factors terdiri dari well-documented and modifiable risk factor hipertensi, merokok, diabetes, atrial fibrillasi, dislipidemi,
stenosis arteri karotis, terapi hormon postmenopouse, poor diet, physical inactivity, obesitas dan distribusi lemak tubuh dan less well-documented
and modifiable risk factor sindroma metabolik, alcohol abuse,penggunaan kontrasepsi oral, sleep disordered-breathing, nyeri kepala migren,
hiperhomosisteinemia, peningkatan lipoprotein a, elevated lipoprotein- associated phospholipase, hypercoagulability,
inflamasi, infeksi.
Pada penelitian Grau, dkk didapati secara signifikan p0,001 faktor risiko hipertensi 67, hiperkolesterolemia 35, diabetes melitus
Universitas Sumatera Utara
29, merokok 28, aritmia kordis 26, penyakit jantung koroner 24, daily alcohol consumed 10.
16
2.2.5 Patofisiologi Stroke Iskemik
Menurut Osterud dalam The American phisiological Society, adhesi monosit ke permukaan endotel yang utuh merupakan kejadian yang
mengawali pembentukan lesi aterosklerotik.
33
Aterosklerotik yang menyebabkan oklusi trombotik, dan dapat diakhiri dengan suatu iskemik
vaskular. Adhesi monosit didahului dengan ekspresi molekul adesi yaitu
Vascular cellular adhesion molecule VCAM dan lipid bertanggung jawab dalam aktivasi gen VCAM. Ekspresi VCAM juga dipengaruhi oleh shear
stress. Setelah bermigrasi ke lapisan di bawah endotel tunika intima, monosit berubah jadi makrofag yang memfagosit modified low density
lipoprotein modified LDL. Yang bentuknya tampak seperti busa sehingga disebut sel busa. Pembentukan modified LDL dipicu oleh radikal bebas
yang dihasilkan oleh makrofag, sel endotel dan sel otot polos
34
33
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.2 Formasi sel busa
Hati beperan membersihkan LDL dari sirkulasi karena adanya hepatic receptor, tetapi reseptor ini tidak dapat menangkap modified LDL.
Pada makrofag terdapat scavenger receptor yang dapat menangkap modified LDL, sehingga terbentuk sel busa.
33
Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron secara bertahap
33
Tahap 1:
30
a. Penurunan aliran darah Otak adalah organ yang sangat aktif bermetabolisme. Penggunaan
energi otak dan aliran otak bergantung pada derajat aktifitas neuron. Di sini berperan proses autoregulasi, yaitu kapasitas
autoregulasi serebral dalam mempertahankan level secara konstan
Universitas Sumatera Utara
CBF terhadap perubahan-perubahan tekanan darah. Cerebral blood flow CBF yang normal adalah 50ml 100 gr otak menit. Jika
terjadi tekanan darah tinggi secara kronis, level atas atau bawah autoregulasi akan bertambah. Hal ini mengindikasikan adanya
toleransi tinggi terhadap hipertensi dan juga sensitif terhadap hipotensi.
CBF=cerebral blood flow = 60cc 100gr otak menit normal
30
• 35-60cc 100gr otakmenit daya cadang serebro vaskuler
30
• 20-35cc 100gr otakmenit otak kehilangan fungsi neurologis
• 10-20cc 100gr otakmenit aktifitas listrik di otak berhenti • 20cc 100gr otakmenit
reduction of evoked potensial • 18cc 100gr otakmenit
arrest of cortikal unit activity • 14cc 100gr otakmenit
suppresion of evoked potensial disturbances of tissue water content development of
cytotoxic oedem • 10cc 100gr otakmenit kematian sel syaraf
b. Pengurangan 0
Dalam keadaaan normal konsumsi oksigen yang biasanya diukur sebagai CMRO
2
2
cerebral metabolic rate for oxygen normal 3,5cc100 gr otakmenit. Keadaan hipoksia juga mengakibatkan
produksi molekul oksigen tanpa pasangan elektron. Keadaan ini disebut oxygen-free radicals. Radikal bebas ini menyebabkan
Universitas Sumatera Utara
oksidasi asam lemak di dalam organel sel dan plasma sel yang mengakibatkan disfung sel.
c. Kegagalan energi
30
Berbeda dengan organ tubuh lainnya, otak hanya menggunakan glukosa sebagai substrat dasar untuk metabolisme energi
mengubah ADP menjadi ATP. Produksi ATP sangatlah efisisen dengan adanya O
2
. Otak normal memerlukan 500cc O
2
dan 75-100 mg glukosa setiap menitnya. Jika supplai O
2
berkurang, proses anaerob glikolisis akan terjadi dalam pembentukan ATP dan laktat,
sehingga akhirnya produksi energi menjadi kecil dan terjadi penumpukan asam laktat, dan akibatnya metabolisme sel syaraf
teganggu.
30
d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion Jika neuron iskemik, terjadi beberapa perubahan kimiawi yang
berpotensi dalam memacu peningkatan kematian sel, kalium akan bergerak pindah menembus sel membran ke ekstravaskuler, dan
kalsium akan bergerak ke dalam sel. Pada keadaan normal, sel membran hanya mampu mengontrol keseimbangan ion intra dan
ekstra sel. Tahap 2 :
30
a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion
Universitas Sumatera Utara
Pada keadaan iskemik aktivitas neurotransmitter eksitori glutamat, aspartat, asam kainat meninggi di daerah iskemik tersebut. Keadaan
ini berkontribusi dalam menurunkan energi dan meningkatkan pelepasan glutamat, tapi glutamat uptake akan terus berkurang.
Peninggian pelepasan glutamat berakibat neuron lebih peka untuk rusak , dan mengakibatkan kematian sel.
Glutamat membuka pintu masuk reseptor di membran sehingga meninggikan influks Na
30
+
dan Ca
++
ke dalam sel. Masuknya Na
+
dalam jumlah besar ke dalam sel diikuti oleh Cl
-
dan air menyebabkan edema sel.
b. Spreading depression
30
Derajat keparahan iskemik yang disebabkan blokade dari arteri bervariasi dalam zona yang berada di daerah yang disupply oleh arteri
tersebut. Pada pusat zona tersebut aliran darah sangatlah rendah 0- 10ml100grmenit dan kerusakan iskemik sangat parah sehingga
dapat menyebabkan nekrosis. Proses ini disebut core of infark. Di daerah pinggir zona tersebut aliran darah agak lebih besar sekitar 10-
20 ml100grmenit karena adanya aliran kolateral sekitarnya.Daerah ini disebut daerah iskemik penumbra. Disebelah peumbra ada derah yang
disebut daerah oligemia. Tahap 3 : Inflamasi
30
Respon inflamatorik pada stroke iskemik akut mempunyai pengaruh buruk yang memperberat bagi perkembangan infark serebri. Berbagai
Universitas Sumatera Utara
penelitian menunjukkan adanya perubahan kadar sitokin pada penderita stroke iskemik akut. Produksi sitokin yang berlebihan
mengakibatkan: - Plugging
mikrovaskuler serebral dan pelepasan mediator vasokonstriksi endothelin sehingga memperberat penurunan aliran
darah. - Eksaserbasi kerusakan sawar darah otak dan parenkim melalui
pelepasan enzim hidrolitik, proteolitik, dan produksi radikal bebas yang akan menambah neuron yang mati.
Tahap 4 : Apoptosis
30
2.3 Transcranial Doppler TCD
