Pangan Sumber Vitamin D SEANUTS South East Asia Nutrition Surveys 2011 - 2012

3 Tabel 2.1 Kandungan kalsium dari beberapa bahan makanan No Bahan makanan sumber hewani Kandungan kalsium mg per 100 g BDD No Bahan makanan sumber nabati Kandungan kalsium mg per 100 g BDD 1 Tepung teri 4608 1 Wijen 1125 2 Terasi 3812 2 Daun kelor 1077 3 Tepung ikan 3196 3 Daun pohpohan 744 4 Ikan gabus asap 2510 4 Bungkil kacang tanah 730 5 Ikan teri kering tawar 2381 5 Bayam merah 520 6 Rebon kering 2306 6 Tempe pasar 517 7 Ikan bandeng presto 1422 7 Kacang merah kering 502 8 Usus ayam goreng 1407 8 Biji mente goreng 502 9 Tepung susu skim 1300 9 Kacang belimbing kecipir 468 10 Tepung susu 904 10 Kacang tanah 316 11 Belut goreng 840 11 Asinan Bogor 314 12 Keju 777 12 Gado-gado 301 13 Udang kering 760 13 Kacang kedelai goreng 296 14 Susu kental manis 275 14 Bihun goreng instan 266 15 Bebek goreng 170 15 Bayam kukus 239 16 Telur bebek bagian kuning 150 16 Sawi 220 17 Telur ayam ras bagian kuning 147 17 Bakwan 204 18 Susu sapi 143 18 Selada air 182 19 Es krim 123 19 Daung singkong 165 20 Yoghurt 120 20 Beras giling 147 Sumber : Tabel Komposisi Pangan Indonesia PERSAGI, 2009

2.2 Pangan Sumber Vitamin D

Vitamin merupakan senyawa organik dengan jumlah sedikit dalam tubuh tetapi penting untuk mengontrol proses metabolisme. Vitamin dikelompokkan menurut kelarutannya yang dibagi menjadi 2 yaitu larut lemak dan air. Vitamin D cukup unik karena secara normal dibuat di dalam kulit dari precursor inaktif 7- dehidrokolesterol melalui suatu reaksi yang dibantu dengan adanya sinar ultraviolet matahari. Vitamin D merupakan vitamin yang larut lemak. Pada umumnya pangan sumber vitamin D di dapat dari ikan, telur, keju, margarin, mentega, sereal, yoghurt dan susu Bowden et al. 2008. 4

2.3 Metabolisme dan Status Gizi Kalsium

2.3.1 Metabolisme Kalsium

Proses penyerapan kalsium terutama terjadi pada bagian atas usus halus yang dibantu oleh 1.25 dehidroksikolekalsiferol metabolit aktif dari vitamin D, disertai kerja hormon paratiroid. Adanya metabolit aktif di dalam sirkulasi umum dan bukan di dalam lumen usus dapat meningkatkan sintesa protein pengikat kalsium dalam enterosit. Penyerapan kalsium dapat dikurangi dengan memberikan filtrat per oral ataupun asam lemak atau fosfat berlebihan WHO 2004. Kalsium membutuhkan lingkungan yang asam agar dapat diserap secara efisien terutama di bagian atas usus halus. Penyerapan kalsium pada permukaan usus halus tergantung pada keaktifan hormon dan vitamin D. Tubuh manusia menyerap sekitar 20 hingga 40 kalsium dari makanan yang dikonsumsi, akan tetapi penyerapan meningkat hingga 50 sampai 70 ketika tubuh membutuhkan kalsium dalam jumlah ekstra terutama pada bayi dan ibu hamil. Menurut WHO 2004, faktor-faktor yang berpengaruh terhadap metabolisme kalsium adalah konsentrasi kalsium dan fosfor dalam bahan pangan, ketersediaan asam fitat dan oksalat yang dapat menghambat penyerapan kalsium, tingkat keasaman usus halus, kandungan protein di dalam diet dan ketersediaan vitamin D dan hormon paratiroid. Faktor pertama yaitu perbandingan kalsium dan fosfor di dalam diet menentukan derajat penyerapan dan konsentrasi kalsium di dalam darah. Konsumsi kalsium dan fosfor yang berlebihan akan terbuang melalui feses. Perbandingan kalsium dan fosfor sebesar 1:2 sampai 2:1 menghasilkan penyerapan yang optimum. Oleh karena itu di Indonesia, mengingat konsumsi makanan hewani masih rendah sedangkan konsumsi serealia, kacang-kacangan dan sayuran tinggi, maka akhir-akhir ini banyak rekomendasi yang menganjurkan perbandingan kalsium dan fosfor adalah 1:1. Faktor kedua mengenai ketersediaan asam fitat dan oksalat pada beberapa bahan pangan seperti bayam dan umbi dapat mengendapkan kalsium di dalam usus. Selain itu kalsium yang ada pada serealia tidak mudah diserap karena terikat dengan inositol heksafosfat fitat yang membentuk fitin. Hal ini ditunjang oleh faktor ketiga tingkat keasaman lambung semakin tinggi, maka semakin mudah penyerapan kalsium. Pada kondisi basa, penyerapan akan menurun karena terbentuknya kompleks kalsium fosfat. Faktor keempat yang mempengaruhi metabolisme kalsium adalah peningkatan konsumsi protein yang mempengaruhi peningkatan penyerapan kalsium seperti yang dialami oleh orang-orang Eskimo, meskipun konsumsi kalsiumnya rendah tetapi karena banyak memakan daging, jarang mengalami defisiensi kalsium. Faktor kelima yaitu ketidaktersediaan vitamin D dalam tubuh menyebabkan metabolisme kalsium dan fosfor tidak normal dan pembentukan tulang terhambat PERSAGI 2009. 5

2.3.2 Status Gizi Kalsium

Berdasarkan angka kecukupan gizi di Indonesia Hardinsyah, 2012, kebutuhan kalsium per hari disesuaikan dengan kategori umur dijelaskan pada Tabel 2.2. Tabel 2.2 Kebutuhan kalsium per hari anak umur 1 – 12 tahun . Golongan Umur Kalsium mg 1 – 3 tahun 500 4 – 6 tahun 500 7 – 9 tahun 800 10 – 12 tahun 800 Kalsium mempunyai peranan yang sangat penting di dalam tubuh yaitu sebagai komponen utama pembentuk tulang dan gigi serta memelihara ketegaran kerangka tubuh; sebagai “intracellular regulator” atau “messenger” yang membantu regulasi aktivitas otot-otot kerangka, jantung dan jaringan-jaringan lain; membantu kontraksi dan relaksasi otot; membantu penyerapan vitamin B12; mengirimkan isyarat syaraf ke jaringan tubuh, menyimpan dan melepas neurotransmitter, menyimpan dan melepas hormon, menyerap dan mengikat asam amino, mengentalkan darah, menjaga keseimbangan osmotik, sebagai bagian dari enzim yaitu lipase, suksinat dehidrogenase, adenosin trifosfatase dan beberapa proteolitik, menjaga keseimbangan osmotik IOM 2010. Pengukuran status gizi kalsium pada anak dilakukan dengan menghitung asupan pangan anak tersebut. Anak-anak dalam masa pertumbuhan membutuhkan asupan kalsium yang cukup sehingga pertumbuhan tulang terjadi dengan baik dan membuat anak menjadi lebih tinggi dan kuat.

2.3.3 Pengukuran Kepadatan Tulang

Kepadatan tulang dapat diukur dengan menggunakan alat Omnisense 8000p yang menggunakan metode pengukuran quantitative ultrasound QUS pada tulang tibia dan radius. Alat ini mengukur kepadatan masa tulang perifer yang menggunakan gelombang suara ultra yang menembus tulang sehingga bisa dinilai atenuasi kekuatan dan kekakuan stiffnes tanpa ada resiko radiasi. Jika tulang tebal, gelombang suara akan bergerak lambat. Dengan demikian, waktu transit dari gelombang suara dapat dikaitkan dengan jumlah tulang dan struktur trabekular pada bagian dalam tulang. Metode ini dinilai mempunyai beberapa keuntungan seperti mudah dibawa-bawa karena alatnya relatif kecil, pengukurannya cepat dan relatif murah ANZHSN 2008. Densitas tulang akan terbaca sebagai nilai Z-score. Nilai ini merupakan perbandingan kandungan densitas mineral tulang seseorang sesuai umur dan jenis kelamin RCR 2005. 6

2.4 Metabolisme dan Status Gizi Vitamin D

Vitamin merupakan senyawa organik dengan jumlah sedikit dalam tubuh tetapi penting untuk mengontrol proses metabolisme. Vitamin dikelompokkan menurut kelarutannya yang menentukan stabilitas dan keberadaannya di dalam bahan pangan serta distribusi di dalam tubuh dan penyimpanan dalam jaringan. Vitamin D merupakan salah satu vitamin larut dalam lemak yang berfungsi dalam metabolisme kalsium mulai dari penyerapan kalsium sampai pembentukan tulang dan gigi, mempertahankan kalsium dalam tubuh dengan meningkatkan penyerapan dan mengurangi kehilangan kalsium dalam urin. Perbedaan absorbsi, penyimpanan dan ekskresi antara vitamin larut lemak seperti vitamin A, D, E, K dan vitamin larut air seperti vitamin B dan C dijelaskan dalam Tabel 2.3. Selain itu vitamin D berperan dalam kekebalan tubuh, pembentukan sel darah, membantu sel dalam melakukan diferensiasi sebuah proses yang dapat mengurangi risiko kanker. Tabel 2.3 Perbedaan metabolisme penyerapan, penyimpanan dan sekresi vitamin larut lemak dan larut air Tahap Vitamin Larut Lemak Vitamin Larut Air Metabolisme A, D, E, K B dan C Penyerapan Getah bening selanjutnya darah Langsung kedalam darah Penyimpanan Long term Short term Sekresi Kurang mudah disekresi bertahan disimpan dalam lemak Disekresi melalui ginjal dan urin Sumber : Soejitno dan Kuswardhani 2009 Vitamin D pertama kali ditemukan oleh Sir Edward Mellanby, Inggris 1919, beliau menemukan penyakit rickets anjing yang dapat disembuhkan dengan minyak ikan. Penyebab sebenarnya dari rickets adalah kekurangan vitamin D karena sinar matahari yang dapat dicegah dengan mengkonsumsi makanan kaya vitamin D. Ada tiga jenis vitamin D, yaitu vitamin D1 yang sekarang tidak digunakan lagi karena masih merupakan senyawa campuran, vitamin D sintetik yaitu vitamin D2 ergokalsiferol dan vitamin D3 kolekalsiferol. Vitamin D banyak terdapat dalam makanan seperti kuning telur, keju dan ikan. Vitamin D juga diproduksi oleh tubuh manusia selama terekspos sinar ultraviolet dari matahari Setiati 2008. Efektifitas pembentukan vitamin D tergantung pada perubahan musim, garis belahan lintang bumi, waktu dalam sehari, tutupan awan, asap dan tabir surya. Paparan sinar ultraviolet B gelombang rendah; 290-315 nm pada kulit menyebabkan konversi 7-dehidrokolekalsiferol menjadi previtamin D3 dan akan diubah menjadi vitamin D3 melalui reaksi panas. Vitamin D2 dan D3 yang berasal dari makanan dan suplementasi serta bersama dengan vitamin D3 hasil fotosintesis bergabung dengan kilomikron dan memasuki sirkulasi vena Soejitno dan Kuswardhani 2009. 7

2.4.1 Metabolisme Vitamin D

Vitamin D mempengaruhi metabolisme kalsium dan fosfor pada organ target yaitu usus halus, tulang dan ginjal. Metabolisme vitamin D berlangsung melalui hidroksilasi kolekalsiferol di dalam organ hati seperti terlihat pada Gambar 2.1. Hidroksilasi menghasilkan senyawa 25-hidroksikolekalsiferol 25-OH yang selanjutnya di dalam ginjal akan diubah menjadi 1.25-dihidroksikolekalsiferol 1.25-OH2D3 atau 24.25-dihidroksikolekalsiferol 24.25-OH2D3. Metabolit aktif 1.25-OH2D3 mempermudah penyerapan kalsium secara aktif di dalam usus halus oleh rangsangan sintesis kalsium yang terkait dengan protein Almatsier 2003. Vitamin D yang diserap di dalam usus kecil dalam bentuk misel garam empedu dan disirkulasi di dalam tubuh melalui getah bening. Penyerapan 25- hidroksivitamin D, lebih efisien dan kurang bergantung pada garam empedu. Vitamin ini umumnya tidak hadir dalam jumlah yang signifikan dalam makanan maupun suplemen makanan. Penyimpanan yang besar dari vitamin D ada di dalam jaringan adipose karena merupakan vitamin yang larut lemak. Faktor- faktor yang mempengaruhi metabolisme vitamin D menurut WHO 2004 adalah kurangnya paparan sinar matahari, ketidakmampuan untuk menyerap asupan lemak di dalam tubuh vitamin D adalah vitamin larut lemak, menderita penyakit yang melibatkan kelenjar paratiroid atau ginjal, faktor penuaan, kondisi ibu hamil dan menyusui, kerentanan genetik. 8 Gambar 2.1 Mekanisme sintesa vitamin D di dalam tubuh.

2.4.2 Status Gizi Vitamin D

Kebutuhan Vitamin D dalam 1 hari belum diatur dialam angka kecukupan gizi AKG, 2014. Namun secara mendasar kebutuhan Vitamin D per hari adalah sekitar 15 µg atau senilai dengan 600 IU. Hanya 10 hingga 15 kalsium dan 60 fosfat dari konsumsi pangan yang dapat diserap oleh tubuh tanpa bantuan vitamin D. Penyerapan kalsium dapat meningkat menjadi 30 hingga 40 dan fosfat sebesar 80 dengan bantuan vitamin D Soejitno dan Kuswardhani 2009. Fungsi vitamin D menurut Yulia dan Darningsih 2010 adalah membantu metabolisme tulang dan pemeliharaan struktur tulang, mengatur homeostatik kalsium plasma, meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfat melalui usus halus, menghasilkan hormon kalsiterol disintesis di ginjal dan hati mempunyai peran sentral metabolisme kalsium dan fosfor, memelihara fungsi sel dan saraf, mengatur kadar kalsium plasma yang dipengaruhi oleh parathyroid hormone PTH dan kalsitonin. 7-Dehidrokolesterol 9 Vitamin D secara langsung mempengaruhi sel T menghambat proliferasi limfosit T dan menghambat produksi sitokin dan sel B menghambat sekresi antibodi dan produksi autoantibodi. Penemuan tentang peranan kritis dari vitamin D dalam fungsi imun dibantu oleh penemuan reseptor-reseptor vitamin D pada sel makrofag dan dendritik dari sistem imun dalam 15 tahun terakhir. Begitu terpicu oleh vitamin D, sel makrofag itu mampu melepaskan peptideantibacterial peptides bagian dari protein misalnya cathelicidin, dan protein-protein antibakterial ini memainkan suatu peranan kritis dalam pencegahan infeksi dari sistem imun. Ketertarikan khusus pada bidang ini telah dibpengaruhi oleh Mycobacterium tuberculosis penyebab TBC dan Mycobacterium leprae penyebab lepra. Kekurangan vitamin D telah muncul sebagai suatu faktor resiko yang jelas untuk penyakit-penyakit ini. Penyakit-penyakit autoimmune masih tetap menjadi suatu bidang yang sangat aktif dari penelitian vitamin D. Dalam penelian-penelitian terbaru mengenai multiple sclerosis, misalnya, para dokter bereksperimen dengan vitamin D dengan dosis mencapai 1000 µg. Almatsier 2003 juga menyatakan bahwa vitamin D berfungsi dalam pengendalian kalsium dalam darah bersama-sama dengan hormon paratimid dan kalsitonin seperti yang dijelaskan pada Gambar 2.2. Gambar 2.2 Pengendalian kalsium dalam darah oleh vitamin D, hormon paratiroid dan kalsitonin Almatsier 2003 dengan modifikasi. 10

2.5 SEANUTS South East Asia Nutrition Surveys 2011 - 2012

SEANUTS adalah suatu survei gizi yang dilakukan oleh Royal FrieslandCampina, induk perusahaan dari PT. Frisian Flag Indonesia. Survei ini dilakukan di empat negara di Asia Tenggara : Indonesia, Malaysia, Thailand dan Vietnam dengan tujuan untuk menganalisa status gizi anak-anak di negara tersebut dari umur 6 bulan sampai 12 tahun. Survei yang dilakukan meliputi pola konsumsi, pangan, aktifitas fisik, fungsi kognitif, status gizi dan perkembangannya, status zat gizi mikro di serum darah zat besi, vitamin A, D dan DHA dan kepadatan tulang seperti dijelaskan pada Gambar 2.3. Design yang digunakan dalam SEANUTS adalah cross-sectional study dan berdasarkan pada populasi Indonesia. Jumlah sampel yang berpartisipasi dalam survei ini adalah 7200 anak terbagi dalam 3 grup umur : 2400 anak dengan umur 6 - 24 bulan, 2400 anak dengan umur 2 -5 tahun, 2400 anak dengan umur 6 - 12 tahun. Sejak era desentralisasi, program kesehatan menjadi bagian penting di setiap kabupaten dimana masing-masing kabupaten diminta untuk merencanakan, mengeksekusi dan mengevaluasi program kesehatan di masing-masing tempat. Oleh karena itu setiap dilakukan riset kesehatan dasar maka dasar sampel yang diambil adalah kabupaten untuk merepresentasikan bermacam-macam kondisi demografi dan sosial ekonomi. Di dalam survei ini minimum 10 persen dari kabupaten yang ada di seluruh Indonesia diambil sebagai sampel 48 kabupaten dari 440 kabupaten diseluruh Indonesia. Survei ini mengambil 4 desa di masing- masing kabupaten yang mencakup kondisi perkotaan dan pedesaan. Daftar kabupaten yang terpilih secara acak dapat dilihat dalam Tabel 2.4. Dari masing- masing kabupaten tersebut, 150 jumlah anak berusia 6 bulan hingga 12 tahun diseleksi untuk berpartisipasi dalam survei ini. Persiapan SEANUTS dilakukan sejak tahun 2010, pengambilan sampel dan data pada tahun 2011 serta analisa data pada tahun 2012. Survei ini merupakan komplimentari studi Riskesdas 2007 dan 2010 yang merupakan kegiatan riset kesehatan berbasis masyarakat yang diarahkan untuk mengevaluasi pencapaian indikator Millenium Development Goals MDGs bidang kesehatan di tingkat nasional dan provinsi. MDGs sendiri merupakan sebuah tekad bersama para pemimpin dunia untuk menciptakan lingkungan yang kondusif bagi pembangunan dan pengentasan kemiskinan dengan 8 tujuan yaitu menanggulangi kemiskinan dan kelaparan, mencapai pendidikan dasar untuk semua, mendorong kesetaraan gender dan pemberdayaan perempuan, menurunkan angka kematian anak, meningkatnya kesehatan ibu, memerangi HIVAIDS, malaria serta penyakit menular lainnya, menjamin kelestarian lingkungan, membangun kemitraan global untuk pembangunan. Tujuan Riskesdas adalah mengumpulkan dan menganalisa data indikator MDG kesehatan dan faktor yang mempengaruhinya. Secara nasional sudah terjadi penurunan prevalensi balita pendek dan sangat pendek dari 36.7 2007 menjadi 35.7 2010. Penurunan terutama terjadi pada prevalensi balita pendek yaitu dari 18 2007 menjadi 17.1 2010, sedangkan prevalensi balita sangat pendek hanya sedikit menurun yaitu dari 18.8 2007 menjadi 18.5 2010. Sementara itu prevalensi anak pendek pada kelompok anak 6 - 12 tahun adalah 35.8 Trihono et al. 2010. 11 Tabel 2.4 Daftar 48 kabupaten yang terseleksi dalam survei ini No Provinsi Kabupaten Kota Jumlah Desa 01 Nanggroe Aceh D Aceh Utara 4 02 Sumatera Utara Labuhan Batu 4 03 Langkat 4 04 Kota Padang Sidempuan 4 05 Sumatera Barat Kota Solok 4 06 Riau Kota Pekanbaru 4 07 Sumatera Selatan Ogan Komering Ilir 4 08 Ogan Ilir 4 09 Lampung Tanggamus 4 10 Way Kanan 4 11 Kepulauan Riau Kota Tanjung Pinang 4 12 DKI Jakarta Jakarta Barat 4 13 Jawa Barat Sukabumi 4 14 Kab. Bandung 4 15 Tasikmalaya 4 16 Majalengka 4 17 Karawang 4 18 Kota Cirebon 4 19 Jawa Tengah Cilacap 4 20 Purworejo 4 21 Wonogiri 4 22 Pati 4 23 Batang 4 24 Brebes 4 25 DI. Yogyakarta Sleman 4 26 Jawa Timur Kab. Kediri 4 27 Jember 4 28 Sidoarjo 4 29 Magetan 4 30 Bangkalan 4 31 Kota Surabaya 4 32 Banten Kab. Tangerang 4 33 Bali Tabanan 4 34 Kota Denpasar 4 35 Nusatenggara Barat Sumbawa 4 36 Nusatenggara Timur Timor Tengah Utara 4 37 Kota Kupang 4 38 Kalimantan Barat Pontianak 4 39 Kalimantan Tengah Barito Timur 4 40 Kalimantan Selatan Kota Banjarmasin 4 41 Kalimantan Timur Kota Samarinda 4 42 Sulawesi Utara Kota Tomohon 4 43 Sulawesi Selatan Bantaeng 4 44 Bone 4 45 Kota Makassar 4 46 Sulawesi Tenggara Kota Kendari 4 47 Maluku Maluku Tengah 4 48 Papua Yapen Waropen 4 25 provinsi 48 kabupaten 192 desa 12 Stunting pendek dan sangat pendek menggambarkan kejadian kurang gizi pada balita yang berlangsung dalam waktu yang lama dan dampaknya bukan hanya secara fisik, tetapi juga terhadap fungsi kognitif. Berdasarkan standar antropometri penilaian status gizi anak, pengertian pendek dan sangat pendek adalah indeks Panjang Badan menurut Umur PBU atau Tinggi Badan menurut Umur TBU dibandingkan dengan standar baku WHO 2005 dimana nilai z- scorenya -2 SD. Terjadinya stunting pada balita seringkali tidak disadari karena baru setelah dua tahun terlihat bahwa ternyata balita tersebut pendek. Masalah gizi yang kronis pada balita disebabkan oleh asupan gizi yang kurang dalam waktu yang cukup lama karena orang tua tidak tahu atau belum sadar untuk memberikan makanan yang sesuai dengan kebutuhan gizi anaknya. Sehingga untuk menyelesaikan masalah kurang gizi ini perlu dilakukan usaha yang terpadu baik dari penjelasan dan pengertian mengenai pentingnya gizi, meningkatkan faktor ekonomi keluarga dan ketersediaan pangan serta produk pangan yang sesuai. Status gizi dan perkembangannya Anthropometry Quality Ultra Sound QUS Questionnaires Biochemical analysis Kepadatan tulang Dietary Intake konsumsi pangan Aktifitas fisik Fungsi kognitif Status zat gizi mikro di serum darah : zat besi, vitamin A, vitamin D, DHA SEANUTS 2011-2012 Gambar 2.3 Parameter yang diamati pada studi SEANUTS 2011-2012 13 III. METODE

3.1 Tempat dan Waktu