Kode Responden
A. Karakteristik Responden
ISI JAWABAN DENGAN LENGKAP No.
Pertanyaan Jawaban
Kode 1.
Nama ibu A1
2. RT - RW
– No. rumah A2
3. Umur
A3 4.
Pendidikan 0. Tidak sekolah
1. Tidak tamat SD 2. Tamat SD
3. Tamat SMP 4. Tamat SMA
5. Perguruan Tinggi A4
5. Pekerjaan
0. PNS 1. Buruh
2. Ibu rumah tangga 3. Karyawan
4. Pemulung 5. Lainnnya.............
A5
B. Kejadian Diare
ISI JAWABAN DENGAN LENGKAP No.
Pertanyaan Jawaban
Kode 6.
Apakah anak balita ibu sedang mengalami dua minggu
terakhir ini mengalami berak- berak?
Jika tidak, lanjut ke no. 9 0. Ya
1. tidak B1
7. Bila ya, berapa kali dalam
sehari? 0. Lebih dari 3 kali
1. 3 kali 2. Kurang dari 3 kali
B2
8. Bagaimana bentuk kotoran
anak ibu? 0. Air saja
1. Campur air 2. Seperti biasa
B3
C. Faktor Individu Balita
ISI JAWABAN DENGAN LENGKAP
No. Pertanyaan
Jawaban Kode
Identitas balita
7 Nama Balita
C1 8
Jenis Kelamin 0. Laki-laki
1. Perempuan C2
10 Umur balita
0. 10-24 bulan 1. 25-59 bulan
C3
Pemberian ASI Eksklusif
11 Setelah melahirkan, apakah ibu
langsung memberikan ASI kepada balita?
0. Tidak 1. Ya
D1
12 Berapa usia balita, saat
pertama kali ibu memberikan makanan tambahan selain ASI?
0. Kurang dari 6 bulan
1. ≥ 6 bulan
D2
13 Apa makanan tambahan yang
ibu berikan kepada balita? 0. Tidak menjawab
1. Pisang 2. Biskuit
3. Susu formula 4. Bubur
5. ........selain di atas D3
Imunisasi Campak
14 Apakah ada KMS Kartu
Menuju Sehat? 0. Tidak ada
1. Ada E1
15 Apakah anak ibu sudah
diimunisasi campak? 0. Belum
1. Sudah E2
D. Karakteristik Sanitasi Air
ISI JAWABAN DENGAN LENGKAP
No. Pertanyaan
Jawaban Kode
Sarana air bersih
16 Darimana keluarga ini
memperoleh air bersih untuk mencuci, mandi
dan masak? pilih satu sumber air
bersih utama 0. PDAM
1. Sumur gali 2. Sumur pompa listrik
3. pompa tangan 4. Sungai
5. Lain-lain,
sebutkan........... F1
17. Kondisi sarana air
bersih diisi setelah observasi
PDAM: 0. Skor 3
1. Skor = 3 Sumur Pompa Listrik
0. Skor 7 1. Skor = 7
Sumur Pompa Tangan 0. Skor 6
1. Skor =6 Sumur Gali
0. Skor 8 1.
Skor ≥ 8 F2
Pengolahan air minum
18. Darimana sumber air
yang digunakan untuk air minum?
0. PDAM 1. Sumur gali
2. Sumur pompa listrik 3. Sumur pompa tangan
4. Air isi ulang 5. Air kemasan
G1
19. Bagaimana cara ibu
mengolah air untuk diminum?
0. Tidak mengolah 1. Merebus
G2
E. Coli dalam air minum
20. Bagaimana kandungan
Eschericia Coli berdasarkan hasil
pemeriksaan laboratorium
diisi setelah hasil laboratorium keluar
0. Ada, jika positif kuman Eschericia Coli
1. Tidak Ada, jika negatif kuman Eschericia Coli
G3
F. Pengambilan Sampel Air Minum
Kategori