Yuwono, T A., 2008. Faktor – Faktor Lingkungan Fisik Rumah Yang
Berhubungan Dengan Kejadian Pneumonia Pada Anak Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Kawunganten Kabupaten Cilacap.
Universitas Diponegoro Semarang.
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN KEBIASAAN PENGGUNAAN ARANG PANAS, KARAKTERISTIK RUMAH, KELUARGA DAN BALITA UMUR 0-4 TAHUN TERHADAP
KEJADIAN PNEUMONIA PADA BALITA DI WILAYAH KECAMATAN PANGARIBUAN KABUPATEN TAPANULI UTARA TAHUN 2016
PEWAWANCARA Pertama : Perkenalkan diri
Kedua : Menjelaskan kunjungan dan wawancara Ketiga : Pertanyaan diajukan secara perlahan, jelas dan dengan sikap yang baik dan
Sopan
I. DATA UMUM
1. Hari Tanggal Wawancara : 2. Nomor Urut Responden :
3. Kategori Responden : 1. Kasus 2.Kontrol
II. IDENTITAS IBUBAPAK BALITA
1. Nama BapakIbu : ………………………………………….
2. Alamat : ………………………………………….
III. KARAKTERISTIK KELUARGA
1. Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Sekolah 4. SMASMK 2. SD 5. Perguruan Tinggi
3. SMP A. Bapak
B. Ibu 2. Pendapatan : 1. Pendapatan Rp. 1.653.000,-
2. Pendapatan Rp. 1.653.000,- A. Bapak
B. Ibu 3. Apakah ada anggota keluarga yang merokok didalam rumah?
1. Ada 2. Tidak Ada
Universitas Sumatera Utara
IV. IDENTITAS BALITA
Nama Balita : ……………………………………………………. Umur : ……………………………………………………
Berat Badan : ………………........................................................
V. KARAKTERISTIK BALITA
1. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan 2. Berapakah Berat Badan anak anda pada saat lahir ? ............. Gram
1. 2500 gr 2.
≥ 2500 gr 3. Apakah anak anda mendapat ASI eksklusif sejak lahir
sampai usia 6 bulan tanpa diberi makanan tambahan? 1.Tidak 2.Ya
4. Apakah anak anda telah mendapatkan imunisasi ini :
1. BCG 1. Ya 2. Tidak 2. Polio 1 1. Ya 2. Tidak
3. Polio 2 1. Ya 2. Tidak 4. Polio 3 1. Ya 2. Tidak
5. Polio 4 1. Ya 2. Tidak 6. DPT 1 1. Ya 2. Tidak
7. DPT 2 1. Ya 2. Tidak 8. DPT 3 1. Ya 2. Tidak
9. Campak 1. Ya 2. Tidak 10. Hepatitis B 1 1. Ya 2. Tidak
11. Hepatitis B 2 1. Ya 2. Tidak 12. Hepatitis B 1 1. Ya 2. Tidak
Lembar Observasi Karakteristik Rumah di Wilayah Kerja Puskesmas Hutabaginda Kecamatan Tarutung Tahun 2016
Universitas Sumatera Utara
V. KARAKTERISTIK RUMAH
