6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kerangka Teori
2.1.1. Definisi Stroke
American Heart Association AHA mendefinisikan stroke sebagai defisit neurologis yang menunjukkan adanya cedera lokal akut gangguan sistem saraf
pusat yang disebabkan oleh kelainan vaskular, termasuk infark serebral, perdarahan intra-serebral dan perdarahan subarakhnoid yang merupakan penyebab
utama kecacatan dan kematian di seluruh dunia.
9
Menurut WHO, stroke adalah gangguan fungsional otak secara sebagian atau menyeluruh yang berkembang secara cepat atau akut yang berlangsung lebih
dari 24 jam sampai menyebabkan kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.
9
Dari definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa stroke merupakan defisit neurologis yang terjadi secara akut yang disebabkan kelainan pembuluh darah
otak.
2.1.2. Etiologi Faktor Risiko
Stroke merupakan penyakit yang disebabkan oleh banyak faktor risiko atau biasa disebut multikausal. Menurut AHA 2012, ada 2 tipe faktor risiko
terjadinya stroke
10
, yaitu: a.
Faktor Risiko yang Tidak Dapat Dimodifikasi Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah faktor risiko yang tidak
dapat dilakukan intervensi, karena sudah merupakan karakteristik individu sejak awal kehidupan. Berikut merupakan faktor-faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi: 1.
Umur Semakin meningkatnya umur, semakin tinggi risiko menderita stroke.
Risiko untuk menderita stroke hampir 2 kali dalam satu dekade kehidupan setelah usia diatas 55 tahun. Meskipun stroke pada orang lanjut usia biasa
terjadi, tetapi stroke juga banyak mengenai orang-orang yang berusia dibawah 65 tahun.
Semakin bertambahnya umur semakin bertambah pula risiko untuk terkena stroke.
10
Pada tahun 2009, 34 pasien yang dirawat karena stroke berusia dibawah 65 tahun.
8
2. Riwayat Keluarga
Risiko stroke akan meningkat bila ada riwayat keluarga yang pernah mengalami stroke. Beberapa stroke mungkin merupakan gejala dari
kelainan genetik seperti Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Sub-cortical Infarcts and Leukoencephalopathy CADASIL. Suatu
penyakit yang menyebabkan mutasi gen sehingga terjadi kerusakan di pembuluh darah otak, menyumbat aliran darah. Sebagian besar orang-
orang dengan CADASIL mempunyai riwayat kelainan pada keluarga.
10
3. Ras
Ras Afrika ras Amerika berisiko terkena stroke 2 kali lipat dibanding ras Kaukasia. Ini disebabkan oleh ras kulit hitam mempunyai
risiko yang lebih tinggi mengalami hipertensi, diabetes dan obesitas
10
. Ras
Hispanik dan ras Asia Pasifik juga berisiko lebih tinggi dari pada ras Kaukasia.
11
4. Jenis Kelamin
Insidensi stroke lebih banyak pada laki-laki, namun lebih banyak wanita yang meninggal karena stroke dibanding laki-laki. Penggunaan pil
KB, kehamilan, riwayat preeklampsia eklampsia atau diabetes gestasional, penggunaan kontrasepsi oral, merokok, dan terapi hormon pasca
menopause dapat merupakan faktor risiko stroke khusus wanita.
3
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Risiko stroke meningkat pada orang yang memiliki riwayat stroke sebelumnya, Transient Ischemic Attacks TIA, dan serangan jantung.
10
Artinya, orang-orang tersebut memiliki kerentanan yang lebih tinggi untuk mengalami stroke yang selanjutnya dibanding orang tanpa riwayat.
b. Faktor Risiko yang Dapat Dimodifikasi
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah faktor risiko yang dapat dilakukan intervensi untuk mencegah terjadinya suatu penyakit. Faktor risiko ini
bukan merupakan suatu karakteristik mutlak dari seseorang yang dipengaruhi oleh banyak hal, terutama perilaku dan gaya hidup. Berikut merupakan faktor risiko
yang dapat dimodifikasi : 1.
Tekanan Darah Tekanan darah merupakan salah satu faktor yang harus diperhatikan dalam
kejadian stroke. Tekanan darah yang tinggi atau yang lebih dikenal dengan istilah hipertensi merupakan penyebab stroke nomor satu. Erat kaitannya
dengan jejas endotel. Hal ini disebabkan karena tekanan darah yang tinggi dapat mendorong Low Density Lipoprotein LDL untuk lebih mudah masuk
ke dalam lapisan intima dinding pembuluh darah dan menurunkan elastisitas dari pembuluh darah tersebut sehingga memicu proses aterosklerosis.
15
Tabel 2.1. Klasifikasi tekanan darah menurut JNC VIII
34
Klasifikasi Tekanan Darah
Tekanan darah sistolik
Tekanan darah diastolik
Normal 120 mmHg
80 mmHg Prehipertensi
120 – 139 mmHg
80 – 89 mmHg
Hipertensi derajat 1 140
– 159 mmHg 90
– 99 mmHg Hipertensi derajat 2
160 mmHg 100 mmHg
Orang yang bertekanan darah tinggi memiliki risiko setengah atau lebih dari masa hidupnya untuk terkena stroke dibanding orang bertekanan darah
normal. Tekanan darah tinggi menyebabkan stress pada dinding pembuluh darah. Hal tersebut dapat merusak dinding pembuluh darah, sehingga bila
kolesterol atau substansi fat-like lain terperangkap di arteri otak akan menghambat aliran darah otak, yang akhirnya dapat menyebabkan stroke.
Selain itu, peningkatan stress juga dapat melemahkan dinding pembuluh darah sehingga memudahkan pecahnya pembuluh darah yang dapat
menyebabkan perdarahan otak.
3
Tekanan darah tinggi hipertensi merupakan faktor risiko utama, baik pada stroke iskemik maupun stroke hemorargik. Hal ini disebabkan oleh
hipertensi dapat memicu proses atherosklerosis. Tekanan darah yang tinggi dapat lebih mudah mendorong Low Density Lipoprotein LDL untuk lebih
mudah masuk ke dalam lapisan intima lumen pembuluh darah. Lama kelamaan, LDL yang menumpuk akan menyebabkan penyempitan lumen
pembuluh darah dan kelenturan dinding pembuluh darah berkurang.
12
Semakin tinggi tekanan darah maka akan semakin tinggi risiko terkena stroke. Perubahan gaya hidup dan terapi farmakologis memegang peranan
penting dalam pengendalian hipertensi. Dalam sebuah studi meta-analisis, 23 randomized trials yang membandingkan orang yang diberikan obat anti-
hipertensi dengan orang tanpa terapi anti-hipertensi menunjukkan bahwa terjadi penurunan risiko stroke sebanyak 32 pada orang yang mendapatkan
terapi anti-hipertensi.
11
2. Kebiasaan Merokok
Orang yang memiliki kebiasaan merokok memiliki 3 kali lipat lebih berisiko untuk terkena stroke dibanding yang tidak merokok. Sekitar 100.000
perokok meninggal setiap tahunnya di Inggris. Penyebab utama kematiannya adalah karena kanker paru dan penyakit dada lainnya, seperti bronkitis dan
emfisema.
7
Zat yang terkandung dalam rokok dapat merusak sistem kardiovaskular dalam banyak cara.
Sekitar 7.000 zat beracun termasuk karbon monoksida, formaldehid, dan hidrogen sianida terkandung dalam satu hisapan ketika
merokok. Zat-zat kimia ini akan masuk ke paru lalu ke pembuluh darah dan merusak sel-sel tubuh. Juga dapat mempengaruhi kadar kolesterol. Rokok
akan mengurangi jumlah kolesterol baik HDL kolesterol di pembuluh darah dan
meningkatkan jumlah
kolesterol jahat
LDL kolesterol.
Ketidakseimbangan lipoprotein akan menyebabkan kecenderungan kolesterol LDL yang menumpuk di dinding pembuluh darah. Sehingga risiko untuk
hipertensi yang berlanjut pembentukan plak di pembuluh-pembuluh darah lebih besar dibandingkan orang yang tidak memiliki kebiasaan merokok. Zat-
zat rokok yang terhirup juga dapat menyebabkan kekakuan pembuluh darah dan produksi jumlah platelet.
7
Nikotin dapat menyebabkan vasokonstriksi sehingga terjadi peningkatan resistensi perifer dan peningkatan tekanan darah. Darah manusia cenderung
untuk mengikat karbon monoksida dibanding oksigen. Semakin banyak karbon monoksida yang terhirup, maka kedudukan oksigen di sel darah
merah akan semakin berkurang. Hal ini menyebabkan pasokan oksigen di darah jadi berkurang.
13
Hal-hal tersebut akan meningkatkan perkembangan atherosklerosis yang menurunkan aliran darah sehingga sumbatan darah mudah terbentuk. Bila
pembentukan clot sumbatan terjadi di arteri yang menuju otak, maka dapat menyebabkan penyumbatan total dan memutus aliran darah lalu terjadilah
stroke. Merokok menyebabkan risiko untuk stroke iskemik 2 kali lebih besar. Perokok yang memiliki hipertensi berisiko 15x lebih banyak untuk menjadi
perdarahan subarachnoid.
14
Penggunaan kontrasepsi oral bersamaan dengan merokok akan sangat meningkatkan faktor risiko stroke.
9
3. Hiperlipidemia
Hiperlipidemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan lipid serum diatas batas normal. Lipid plasma yaitu kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan
asam lemak bebas berasal dari makanan eksogen dan dari sintesis lemak endogen.
2
Dalam aterogenesis, kolesterol dan trigliserida adalah lipid yang paling berperan
13
. Kolesterol atau plak yang terbentuk di arteri oleh low-density lipoproteins LDL dan trigliserida dapat menghambat aliran darah ke otak
sehingga dapat menyebabkan stroke.
10
Lipid plasma tidak dapat beredar bebas dalam darah sehingga dibutuhkan protein yang disebut lipoprotein. Lipoprotein terbagi menjadi
empat kelas di dalam darah, yaitu
13
: -
Kilomikron yang mengandung banyak trigliserida, -
Lipoprotein densitas sangat rendah VLDL yang kandungannya sama seperti kilomikron,
- Lipoprotein densitas rendah LDL yang memiliki kadar paling tinggi
kolesterolnya, -
Lipoprotein densitas tinggi HDL yang kandungan proteinnya lebih tinggi dari kolesterol.
4. Diabetes Mellitus dan Hiperglikemia
Diabetes bukan merupakan faktor risiko yang berdiri sendiri. Diabetes tidak secara langsung menjadi faktor risiko stroke. Banyak orang yang
menderita diabetes mellitus juga mengalami hipertensi dan overweight. Ketiganya dapat sangat meningkatkan risiko terkena stroke. Ketika diabetes
telah diatasi, keberadaan penyakit ini tetap meningkatkan risiko stroke.
10
Diabetes adalah keadaan dimana terjadi gangguan metabolisme yang dapat berupa kerusakan pankreas sehingga membuat defisiensi insulin ataupun
Tabel 2.2. Kadar lipid serum
35
Lipid Optimal
Borderline Tinggisangat tinggi
Kolesterol total
200 200-239
240 HDL-C
60 40-59 laki-laki
50-59 perempuan 40 laki-laki
50 perempuan LDL-C
100 100-129
mendekati optimal 130-159
160-189 tinggi 190 sangat tinggi
Trigliserida 150
150-199 200-499 tinggi
500 sangat tinggi
terjadinya resistensi insulin pada sel-sel tubuh sehingga dampak dari kedua keadaan tersebut adalah terjadinya peningkatan glukosa darah.
17
Tabel 2.3 Kadar glukosa dalam darah untuk diagnosis diabetes
12
Kategori Glukosa darah puasa
mgdL Glukosa darah
sewaktu mgdL
Diabetes 126
200 Prediabetes
100 - 125 140
– 199 Normal
99 139
Kadar gula darah sewaktu yang normal adalah di bawah 200 mgdl dan kadar gula darah puasa yang normal adalah dibawah 126 mgdl. Jika kadar
gula darah melebihi dari itu disebut hiperglikemia, maka orang tersebut dicurigai memiliki penyakit diabetes mellitus. Kadar gula darah dapat dengan
cepat berubah-ubah, tergantung pada makanan yang kita makan dan seberapa banyak makanan itu mengandung gula.
4
Keadaan hiperglikemi dan berlangsung kronik dapat memberikan dampak yang tidak baik pada jaringan tubuh, salah satunya adalah mempercepat
terjadinya aterosklerosis dengan baik. Dengan kata lain, kadar gula darah yang tinggi dapat menjadi faktor risiko stroke.
25
5. Penyakit Jantung
Penyakit atau kelainan pada jantung dapat mengakibatkan iskemia otak. Hal ini disebabkan oleh denyut jantung yang tidak teratur dan tidak efisien
dapat menurunkan total curah jantung yang mengakibatkan aliran darah di otak berkurang. Seseorang dengan penyakit atau kelainan pada jantung
mendapatkan risiko untuk terkena stroke 3 kali lebih tinggi dari orang yang tidak memiliki penyakit atau kelainan jantung.
25
Gangguan irama jantung juga dapat menyebabkan stroke yaitu melalui mekanisme darah beku. Pada orang yang memiliki irama jantung tidak teratur
maka kecendrungan darah untuk menggumpal akan lebih besar dikarenakan semprotan dari jantung yang tidak adekuat. Bila gumpalan darah tersebut
berhasil diedarkan di vaskular sehingga akan menyumbat arteri yang sempit yang banyak terdapat di otak.
10
6. Atrial Fibrilasi
Atrial fibrilasi adalah gangguan irama jantung. Atrium jantung tidak berdetak dengan sempurna, sehingga menyebabkan adanya genangan darah
dan terbentuk sumbatan. Bila sumbatannya pecah, masuk ke pembuluh darah dan bila ke otak dan menyumbat maka terjadilah stroke.
Orang dengan atrial fibrilasi memiliki risiko 4-5 kali untuk terkena stroke iskemik dibanding
dengan orang tanpa atrial fibrilasi.
10,19
7. Obesitas
Obesitas adalah kondisi dimana Indeks Massa Tubuh IMT ≥ 30 kgm
2
yaitu keadaan dimana terjadi kelebihan kandungan lemak di jaringan adiposa sehingga dampaknya adalah peningkatan indeks massa tubuh dan lingkar
pinggang. Obesitas dipicu oleh asupan kalori yang masuk dari makanan tidak seimbang dengan asupan kalori yang keluar sehingga terjadi penumpukan
karbohidrat, lemak, dan protein pada sel-sel adiposit sebagai trigliserida. Untuk obesitas sentral diukur dari lingkar pinggang yang diinterpretasikan
jika lingkar pinggang 90 cm untuk laki-laki dan 80 cm untuk perempuan.
12
Tabel 2.4. Klasifikasi kategori IMT untuk Asia
12
IMT kgm2 Klasifikasi
18,5 Underweight
18,5 – 22,9
Normal 23,0
– 24,9 Overweight
25,0 – 29,9
Obesitas I 30,0
Obesitas II
Obesitas sering menjadi faktor pemicu dari diabetes mellitus, hipertensi, dan hiperlipidemia sehingga obesitas dapat dijadikan faktor risiko dari
penyakit jantung coroner dan stroke. Menurut World Heart Federation, 58
dari diabetes mellitus dan 21 dari penyakit jantung iskemik disertai oleh peningkatan indeks massa tubuh diatas 21.
10,36
Dalam suatu studi meta-analisis menyebutkan bahwa setiap peingkatan 5 kgm
2
dari individu yang memiliki IMT lebih dari 25 kgm
2
maka akan diikuti peningkatan mortalitas stroke sebanyak 40. Maka dari itu, dianjurkan
penurunan berat badan pada orang dengan obesitas sehingga dapat menurunkan tekanan darah dan risiko stroke.
19
8. Aktivitas Fisik
Aktivitas fisik atau olahraga merupakan bentuk pemberian rangsangan berulang pada tubuh. Aktivitas fisik sangat berhubungan dengan faktor risiko
stroke, yaitu hipertensi dan aterosklerosis. Orang yang memiliki aktivitas fisik yang tinggi dapat menurunkan risiko stroke. Hal ini disebabkan oleh aktivitas
fisik yang dapat membuat lumen pembuluh darah menjadi lebih lebar dan lebih elastis. Oleh karena itu, darah dapat melalui pembuluh darah dengan
lebih lancar.
25.
Rekomendasi aktivitas fisik dari Central for Disease Control and Prevention CDC American College of Sports Medicine ACSM consensus
statement and surgeon General’s Report adalah melakukan aktivitas sedang 30 menit atau lebih setiap harinya. Aktvitas sedang yang dimaksud adalah
kegiatan yang sebanding dengan berjalan cepat sekitar 2 sampai 4 mil per jam yaitu berbagai tugas rumah tangga, bersepeda, berenang, dan lain-lain.
Dengan melakukan 30 menit dari aktivitas sedang harian tersebut energi yang dikeluarkan per minggu adalah 600-1200 kalori.
13
2.1.3. Patogenesis Patofisiologi Stroke
Kategori