2.1.7 Terapi Radioterapi
Radioterapi masih tetap merupakan modalitas terapi primer untuk KNF dan kelenjar regional yang membesar Cottrill dan Nutting, 2003; Wei dan Sham, 2005. Ini
disebabkan lokasi nasofaring berdekatan dengan struktur yang penting, serta sifat infiltrasi KNF, sehingga pembedahan sulit dilakukan. Selain itu KNF memiliki sensitivitas
tinggi terhadap radiasi maupun kemoterapi dibandingkan kanker kepala dan leher lainnya Wei, 2006; Lin, 2006; Guigay
et al . 2006.
Pada pasien KNF stadium dini stadium I dan II, terapi pilihan adalah radioterapi definitif. Pada KNF stadium lanjut stadium III dan IV pemberian kemoterapi
dikombinasikan dengan radioterapi merupakan pilihan, walau masih kontroversial sebab masih didapati perbedaan-perbedaan dalam laporan studi di literatur Licitra
et al . 2003;
Lin, 2006 Dosis radiasi untuk tumor primer biasanya diberikan 65-75 Gy dan pada kelenjar
leher 65-70 Gy. Dosis untuk terapi profilaktik pada leher dengan kelenjar negatif adalah 50-60 Gy Wei dan Sham, 2005. Dosis radiasi perfraksi yang diberikan adalah 200 cGy
DT dosis tumor diberikan 5 kali seminggu untuk tumor primer maupun kelenjar. Setelah itu radiasi dilanjutkan untuk tumor primer sehingga dosis total adalah 6000-7000
cGy pada tumor Marzaini, 2002; Mould dan Tai, 2002; Licitra et al
. 2003. Dengan pemberian radioterapi saja telah berhasil mengontrol tumor T1 dan T2
pada 75-90 kasus dan tumor T3 dan T4 pada 50-75 kasus. Kontrol kelenjar leher mencapai 90 pada kasus N0 dan N1, tapi tingkat kontrol berkurang menjadi 70 pada
kasus N2 dan N3 Licitra et al
. 2003; Lee, 2003; Wei, 2006.
M. Pahala Hanafi Harahap : Ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor Pada Karsinoma Nasofaring, 2009 USU Repository © 2008
Kemoterapi
Pemberian kemoterapi pada KNF diindikasikan pada kasus penyebaran ke kelenjar getah bening leher, metastasis jauh dan kasus-kasus residif. Pemberian
kemoterapi terutama diberikan pada KNF dengan penyakit lokoregional tingkat lanjut dikombinasikan dengan radioterapi. Kemoterapi dapat diberikan sebelum neoadjuvan,
selama concurrent atau setelah adjuvan pemberian kemoterapi. Regimen kemoterapi aktif antara lain : cisplatin, 5-fluorouracil 5-FU, doxorubicin, epirubicin, bleomycin,
mitoxantron, methotrexate dan alkaloid vinca Zakifman, 2002; Cottrill dan Nutting, 2003; Lin, 2006.
Sebanyak 70 pasien yang baru terdiagnosa KNF datang pada stadium III dan IV, dengan penyakit lokal lanjut tanpa metastase. Standar pengobatan adalah
radioterapi dikombinasikan dengan kemoterapi. Akan tetapi, waktu pemberian, dosis, durasi dan regimen obat kemoterapi yang optimal masih tetap kontroversial sebab
masih didapati perbedaan-perbedaan dalam laporan studi di literatur Agulnik dan Siu, 2005; Lin, 2006.
Dasar pemberian kemoterapi neoadjuvaninduksi kemoterapi dengan radioterapi ada 2. Pertama : reduksi sitotoksik tumor primer dan kelenjar dapat meningkatkan
kontrol lokoregional. Kedua : eradikasi mikrometastase sistemik pada stadium dini dapat mengurangi relaps metastase jauh. Pemberian kemoterapi saat siklus radioterapi
concomitant menawarkan potensi sensitisasi tumor terhadap radiasi dan juga kemungkinan eradikasi mikrometastase. Akan tetapi juga menawarkan peningkatan
resiko toksisitas. Tujuan kemoterapi adjuvan yang diberikan setelah radioterapi adalah untuk mengurangi tingginya tingkat kegagalan terhadap metastase jauh. Tetapi hal ini
M. Pahala Hanafi Harahap : Ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor Pada Karsinoma Nasofaring, 2009 USU Repository © 2008
tidak berperan secara signifikan terhadap kontrol lokoregional Mould dan Tai, 2002; Cottrill dan Nutting, 2003.
Berdasarkan berbagai uji random yang telah dipublikasikan dengan tujuan menilai penambahan kemoterapi pada radioterapi pada KNF lokal stadium lanjut, telah
diambil persetujuan umum bahwa kemoradioterapi concurrent sangat berguna, secara konsisten menghasilkan keuntungan survival dibandingkan pemberian radioterapi saja,
mencapai tingkat overall survival
OS 5 tahun sebesar 70 Agulnik dan Siu, 2005; Wei, 2006; Guigay
et al . 2006.
Pemberian kemoterapi lanjutan terhadap kemoradioterapi concurrent, baik sebagai neoadjuvan ataupun adjuvan, diperkirakan akan memperkuat kontrol penyakit.
Berdasarkan laporan-laporan terakhir, dipertimbangkan kombinasi kemoterapi induksineoadjuvan diikuti terapi concurrent. Penggabungan bahan-bahan antikanker
terbaru yang kurang toksik dan lebih efektif seperti gemcitabine, taxane dan bahan- bahan target molekular sebagai kombinasi regimen modalitas memerlukan eksplorasi
lebih lanjut dalam terapi KNF lokal stadium lanjut Agulnik dan Siu, 2005 Sampai sekarang, regimen dengan dasar platinum merupakan standar
kemoterapi pada pasien KNF dengan metastase, dan terapi lini pertama yang paling banyak digunakan adalah kombinasi cisplatin dan 5-FU, yang mencapai ratio respon
66-76 Guigay et al.
2006; Wei, 2006. Kombinasi platinum dengan bahan baru seperti gemcitabine atau paclitaxel telah menunjukkan respon yang baik Guigay
et al .
2006.
M. Pahala Hanafi Harahap : Ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor Pada Karsinoma Nasofaring, 2009 USU Repository © 2008
Pembedahan
Pembedahan hanya sedikit berperan dalam penatalaksanaan KNF. Terbatas pada diseksi leher radikal untuk mengontrol kelenjar yang radioresisten dan metastase
leher setelah radioterapi, pada pasien tertentu pembedahan penyelamatan salvage
treatment dilakukan pada kasus rekurensi di nasofaring atau kelenjar leher tanpa
metastase jauh Chew, 1997; Wei, 2003; Wei, 2006; Lutzky et al
. 2008.
Terapi Target Molekuler
Dengan tujuan untuk meningkatkan proporsi survival jangka panjang pada pasien KNF yang rekuren atau dengan metastase jauh, bahan sistemik yang lebih baik
diperlukan untuk meningkatkan respon komplet. Dengan potensi indeks terapetik yang lebih tinggi, bahan-bahan target melokuler menampilkan senyawa-senyawa yang dapat
melengkapi penggunaan kemoterapi konvensional Agulnik dan Siu, 2005. Beberapa target molekuler telah diidentifikasi dalam spesimen tumor penderita
KNF. Ekspresi atau overekspresi reseptor-reseptor berikut telah dievaluasi pada KNF yaitu : EGFR, cKIT c-erbB-2 HER-2 dan VEGF Vascular Endothelial Growth Factor,
yang merupakan faktor proangiogenik, yang berperan dalam angiogenesis untuk pertumbuhan tumor, invasi dan metastase tumor Agulnik dan Siu, 2005.
Saat ini target terapi dengan cetuximab antibodi monoklonal EGFR sedang dalam perkembangan untuk pasien KNF rekuren atau dengan metastase Agulnik dan
Siu, 2005; Guigay et al
. 2006; Licitra et al.
2006. Terapi multitarget inhibitor tyrosine kinase VEGF untuk KNF dengan metastase telah menunjukkan aktivitas pada studi fase
I Guigay et al
. 2006
M. Pahala Hanafi Harahap : Ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor Pada Karsinoma Nasofaring, 2009 USU Repository © 2008
Manajemen Pada KNF Persisten atau Rekuren
Komplikasi lambat dapat timbul pada pasien yang bertahan hidup lama sebagai akibat radiasi pada daerah sekitar nasofaring dan kelenjar leher. Komplikasi yang dapat
timbul yaitu pada neuroendokrin dan otologi, xerostomia, fibrosis jaringan lunak, stenosis arteri karotid. Komplikasi neurologi yang menyulitkan seperti nekrosis lobus
temporal dan kelumpuhan syaraf kranial. Kemoterapi dengan cisplatin akan meningkatkan efek samping otologi Cottrill dan Nutting, 2003; Wei, 2006.
Remisi komplet KNF setelah terapi dapat dimonitor dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan endoskopi dengan atau tanpa biopsi, dan pencitraan. Pemeriksaan
dengan PET lebih baik dibandingkan dengan CT atau MRI untuk mendeteksi tumor yang persisten atau rekuren. Deteksi dini adanya relaps lokoregional sangat penting
karena tumor ini masih dapat ditolong jika dideteksi dini. Pada kasus persisten, baik pada nasofaring ataupun kelenjar leher 10 minggu setelah terapi inisial telah komplet,
dapat dipertimbangkan terapi penyelamatan salvage treatment
Wei, 2006. Walau kemoradioterapi concomitant cukup efektif pada terapi KNF, kegagalan
lokal atau regional sebagai tumor yang persisten atau rekuren dapat terjadi. Untuk mempertahankan tingkat survival yang tinggi dibutuhkan deteksi dan terapi dini. Berikut
terapi yang dapat diberikan : 1. Tumor persisten atau rekuren pada kelenjar limfe leher : diseksi leher radikal, dapat
ditambahkan dengan brakiterapi bila tumor telah menyebar keluar batas kelenjar leher.
2. Tumor persisten atau rekuren di nasofaring : radioterapi eksternal siklus kedua dengan dosis lebih besar, radioterapi stereotaktik, brakiterapi, nasofaringektomi,
M. Pahala Hanafi Harahap : Ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor Pada Karsinoma Nasofaring, 2009 USU Repository © 2008
radioterapi eksternal siklus kedua dikombinasi dengan kemoterapi concurrent Cottrill dan Nutting, 2003; Wei, 2003; Wei, 2006.
2.2 Vascular Endothelial Growth Factor 2.2.1 Angiogenesis
Kategori