Lampiran 2. Kuesioner
Kuesioner Penelitian
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEPATUHAN ODHA DALAM MENJALANI TERAPI ANTIRETROVIRAL DI PUSKESMAS TELADAN KOTA
MEDAN TAHUN 2016 I. Karakteristik Responden
Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda No. Responden
: Umur
: Tahun Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki 2. Perempuan
Status Pernikahan : 1.Belum Menikah 2. Menikah
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak sekolah
2. SD 3. SLTP
4. SMA 5. DiplomaS1S2
Pekerjaan : 1. Tidak bekerja
2. PelajarMahasiswa 3. PNS
4. Karyawan swasta 5. Ibu Rumah Tangga
6. Lainnya sebutkan .....................
II. Riwayat Pengobatan : Memulai
: Tanggal bulan
Tahun Lama Menjalani Terapi
:
III. Pengetahuan Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda 1. Obat yang dapat menghambat perkembangan HIV dalam darah adalah:
a. Obat antiretroviral ARV 2
b. Obat profilaksis infeksi oportunistik 1
c. Tidak tahu 2. Antiretroviral dapat diperoleh dari ………
a. Puskesmas 2
b. Teman 1
c. Tidak Tahu 3. Apa saja yang diperlukan pasien sebelum menjalani terapi ARV ? Jawaban bisa lebih dari
satu 1. Telah menjalani konseling sebelum pengobatan
[1] 2. Dipastikan siap secara mental untuk patuh menjalani ARV
[1] 3. Ada dokter yang bertanggungjawab untuk mengawasi
[1]
Universitas Sumatera Utara
4. Harus teratur kontrol dan mengonsumsi obat [1]
5. Ketersediaan ARV dari segi jenis dan jumlah obat [1]
6. Perlunya pendamping minum obat bagi pasien [1]
4. Menurut anda, apa manfaat terapi antiretroviral? Jawaban bisa lebih dari satu a. Keyakinan bahwa obat akan menekan aktifitas virus
[1] b. Penurunan viral load di bawah batas deteksi
[1] c. Peningkatan jumlah CD4
[1] d. Meningkatkan kualitas hidup
[1] e. Mengurangi terjadinya infeksi oportunistik
[1] f. Lain-lain sebutkan...................
[1] 5. Kepatuhan berarti kita:
a. Pakai obat pada waktu dan cara yang benar 2
b. Pakai obat sampai merasa sehat dan meski sedikit terlambat 1
c. Tidak Tahu 6. Menurut anda, bahayaakibat yang dapat timbul bila tidak berobat secara teratur?
a. Kondisi menjadi lebih parah 2
b. Tidak berbahaya dan sembuh sendiri 1
c. Tidak tahu
IV. Ketersediaan Sarana Fasilitas Kesehatan Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda
1. Apakah anda memiliki kemudahan untuk mendapatkan layanan pemeriksaan dokter?
a. Mudah 3 b. Sulit 2
c. Sangat sulit 1 2. Bagaimana pendapat anda terhadap jarak yang ditempuh dari rumah anda ke puskesmas?
a. Dekat 3 b. Sedang 2
c. Jauh 1 3. Apakah sarana transportasi tersedia di tempat anda untuk pergi ke puskesmas?
a. Tersedia setiap saat 3
b. Kadang- kadang ada 2
c. Tidak ada 1
4. Bagaimana dengan fasilitas di puskesmas tersebut ? a. Bagus 3
b. Cukup Bagus 2 c. Tidak bagus 1
5. Bagaimana mengenai biaya yang diperlukan selama anda menjalani terapi ARV di puskesmas?
a. Murah 2 b. Mahal 1
c. Gratis 0
V. Lingkungan 1. Bagaimana menurut saudara lingkungan puskesmas khususnya yang nyaman di klinik
vctims? a. Ruangan klinik vct tidak dilewati oleh banyak orang
1 b. Penyakit saudara terjamin kerahasiaannya
1 c. Lain-lain sebutkan
1
Universitas Sumatera Utara
VI. Interaksi dengan Petugas Kesehatan Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda
1. Bagaimana pendapat saudara mengenai perilaku petugas kesehatan sewaktu menjelaskan
HIVAIDS dan terapi ARV kepada anda ? a. cukup jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
2 b. berbicara seperlunya saja
1 c. kurang jelas
2. Dengan keterangan yang diberikan petugas kesehatan tentang ARV, apakah anda paham akan manfaat ARV tersebut?
a. Ya 2 b. Kadang
– kadang 1 c. Tidak 0
3. Bagaimana dengan keramahan petugas kesehatan di puskesmas tersebut dalam menangani pasien anda?
a. Ramah 2
b. Kurang ramah masa bodoh 1
c. Tidak ramah kasar 4. Setelah berinteraksi dengan petugas kesehatan, bagaimana kenyamanan yang anda rasakan
dalam menjalani terapi ARV? a. Nyaman, membuat betahkerasan
2 b. Cukup nyaman
1 c. Tidak nyaman membosankan
5. Setiap kali anda datang ke puskesmas tersebut, apakah petugas kesehatan mengingatkan anda untuk teratur menjalani ARV dari segi waktu minum obat, dosis sampai risiko jika
lupa minum obat? a. Sering 2
b. Kadang – kadang 1
c. Tidak 0 6. Apakah anda melaksanakanmengikuti anjuran dari petugas kesehatan tersebut?
a. Ya 2 b. Kadang
– kadang 1 c. Tidak 0
7. Jika anda lupa mengambil obat pada waktu yang ditentukan apakah petugas kesehatan selalu mengingatkan anda ? Jika Tidak, lanjut ke nomor 9
a. Ya 2 b. Kadang
– kadang 1 c. Tidak 0
8. Dengan cara apa petugas kesehatan mengingatkan anda jika lupa mengambil obat? a. Menghubungi melalui telepon
1 b. Mendatangi ke rumah anda
1 c. Membuat catatan kecil di dalam tempat obat anda
1 d. Menitipkan pesan kepada keluargateman dekat anda
1 e. Jika kebetulan bertemu
1 f. Lain-lain sebutkan.......
1 9. Bagaimana cara anda mendapatkan obat?
a. Di ambil sendiri 3
b. Diambil oleh keluarga teman dekat 2
c. Kadang diantar oleh LSM 1
Universitas Sumatera Utara
VII. Dukungan Sosial Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda
