6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan bd
keterbatasan kognitif, kurang mengingat, tidak mengenal sumber- sumber informasi.
9. Intervensi Keperawatan Diagnosa 1.
Defisit perawatan diri makan minum, BAK BAB, personal hygiene, mobilisasi, berhias bd kelemahan neuromuskular, menurunnya
kekuatan otot dan kesadaran, kehilangan kontrol otot koordinasi
Tujuan: Terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri dengan kriteria hasil:
• Pasien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri • Pasien mampu melakukan aktifitas perawatan diri sesuai dengan tingkat
kemapuan • Pasien dapat mengidentifikasi personal masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi Rasional
Membantu pasien dalam perawatan diri: Pemenuhan Nutrisi.
Identifikasi status diet klien Ciptakan lingkungan yang nyaman pada
saat makan jauhkan dari urinal, suction, dll.
Tingkatkan penanganan nyeri yang adekuat sebelum makan
Bersihkan mulut sebelum makan Letakkan makanan pada baki, sehingga
menarik seperti potongan daging atau kupasan telur
Mengatur letak makanan di baki Mengatur posisi yang nyaman bagi klien
saat makan Lindungi makanan dengan
menggunakan alas baki Sediakan makanan saat dibutuhkan
Anjurkan pasien makan di ruang makan jika memungkinkan
Fasilitasi klien untuk makan sendiri
Lingkungan yang nyaman, oral hygiene, dapat memperbaiki selera makan. Sehingga
kebutuhan nutrisi seimbang terpenuhi
Universitas Sumatera Utara
Bantu pasien dalam perawatan diri: Mandi
Tempatkan peralatan mandi seperti: sabun, sikat gigi, alat pencukur,
deodoran pada tempat yang mudah dicapai
Fasilitasi pasien untuk menyikat gigi sesuai kebutuhan
Pantau kebersihan kuku Bantu dalam perawatan perineal
sesuai kebutuhan Cuci rambut sesuai kebutuhan
Atur suhu air sesuai dengan kebutuhan pasien
Lakukan pencukuran pasien jika perlu Berikan pelembab pada area kulit
yang kering Pantau kondisi kulit setelah mandi
Motivasi keluarga untuk ikut berpartisipasi dalam kegiatan harian
pasien, jika perlu
Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan: Berhias
Bantu pasien dalam menggunakan pakaian
Pertahankan privasi pasien saat menggunakan pakaian
Bantu dalam mengancing bajucelana, jika perlu
Tempatkan pakaian kotor pada tempatnya
Bersihkan kuku, jika perlu Bantu pasien dalam berhias
Bantu pasien dalam menyisir rambut Fasilitasi dalam memangkas rambut,
jika perlu
Membantu dalam kebersihan diri dapat meningkatkan rasa nyaman pada pasien dan
menjaga agar terhindar dari gangguan penyakit kulit.
Menjaga privasi pasien selama proses menggunakan pakaian. Membantu dalam
kebersihan diri dapat meningkatkan rasa nyaman dan percaya diri karena pasien
tampak lebih rapi dan bersih. Menjaga privasi pasien selama proses
eliminasi dapat meningkatkan rasa nyaman pasien selama eliminasi. Toilet higiene
setelah eliminasi dapat meningkatkan rasanyaman dan mencegah infeksi genitalia.
Universitas Sumatera Utara
Bantu perawatan diri: Toileting
Pertimbangkan respon privasi pasien Pertahankan privasi selama eliminasi
Bantu toilet higiene setelah proses eliminasi
Kenakan kembali pakaian setelah eliminasi
Bersihkan peralatan eliminasi Anjurkan tentang rutinitas toileting
Bantu pasien jika diperlukan, contohnya pasien yang terpasang
cateter externalurinal.
Diagnosa 2 Hambatan mobilitas fisik bd hemiparese hemiplagia, kelemahan
neuromuskular pada ekstremitas. Tujuan: Pasien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannya
dengan kriteria hasil: ־ Pasien dapat ikut serta dalam program latihan
־ Tidak terjadi kontraktur sendi ־ Meningkatnya kekuatan otot
־ Pasien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas Intervensi
Rasional
Perawatan tirah baring pada pasien
Jelaskan alasan dilakukan tirah baring
Tempatkan pada terapi matras yang nyaman
Posisikan sesuai bentuk tubuh anatomi
Hindari laken sprei kusut Jagalah tempat tidur bersih, kering
dan bebas kusut Sediakan tangga bantuan pijakan
kaki Gunakan kasur yang empuk
Pasang penyangga tempat tidur Ganti posisi setiap 2 jam sekali
Memberikan rasa nyaman dengan posisi yang tepat sehingga meminimalkan resiko terjadinya
kerusakan kulit.
Universitas Sumatera Utara
Pantau kondisi kulit Latih dalam melakukan ROM
Bantu dalam kebutuhan harian Pantau BAB BAK
Posisi pasien
Tempatkan pasien pada tempat tidur yang nyaman
Beri posisi yang nyaman menurut pasien
Bila pasien sesak beri posisi semi fowler
Tinggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan
Membantu pasien dalam memberikan kenyamanan posisi dan memfasilitasi dalam
pemenuhan kebutuhan oksigen yang adekuat
Diagnosa 3. Kerusakan komunikasi verbal b d efek dari kerusakan pada area
bicara pada hemisper otak, kehilangan kontrol koordinasi otot. Tujuan: Pasien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi,
mampu mengekspresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat dengan kritera hasil:
־ Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan pasien dapat terpenuhi ־ Pasien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat
Universitas Sumatera Utara
Diagnosa 4 . Gangguan menelan b d kerusakan neuromuskular.
Tujuan: pasien dapat mendemonstrasikan metode makan dengan tepat sehingga dapat terhindar dari bahaya aspirasi dengan kriteria hasil dapat mempertahankan
berat badan yang seimbang Intervensi
Rasional Pertahankan privasi pasien sesuai
indikasi Posisikan pasien sehingga dapat
melihat apa yang diintruksikan Jelaskan rasional dari terapi menelan
bicara kepada pasien dan keluarga Beri kaji kebutuhan pasien sesuai
kebutuhan Hindari menggunakan sedotan
Bantu pasien untuk duduk dalam posisi tegak saat makan
Pandu pasien untuk mengucapkan “ahs” untuk melatih gerakan palatum
Pantau tanda-tanda aspirasi Anjurkan pasien untuk membuka dan
menutup mulut untuk persiapan makan
Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien secara adekuat dan
perawatan mulut dapat memberikan kenyaman pada pasien.
Intervensi Rasional
Meminta dukungan keluarga dalam memahami perkataan pasien , jika perlu
Ajak pasien berbicara dengan sering Berikan kata-kata yang tepat pengingat
Mendengarkan dengan penuh perhatian Gunakan kata-kata yang sederhana dan
kalimat yang pendek, jika perlu Hindari berteriak pada pasien dengan
gangguan komunikasi Hindari mengeluarkan suara pada akhir
kalimat Duduk di depan pasien pada saat berbicara
Gunakan gambar, jika perlu Gunakan gerak isyarat tangan, jika perlu
Anjurkan pasien mengulangi kata-kata Berikan reinforcement positif dan pujian,
jika perlu Lakukan komunikasi satu arah, jika perlu
Merangsang kemampuan berbicara komunikasi pasien dengan lingkungan
sekitar, memantau tahapan perkembangan bicara atau merespon
rangsangan bicara.
Universitas Sumatera Utara
Bantu pasien memposisikan kepala fleksi untuk persiapan menelan
Amati gerakan lidah pasien saat mengunyah
Pantau bibir saat makan, minum, dan menelan
Amati mulut terhadap adanya sisa makanan setelah makan
Ajarkan keluarga bagaimana makanan dan mengamati pasien
Instruksikan keluarga untuk mengatur nutrisi pasien dengan berkolaborasi
dengan ahli gizi Bantu dalam memenuhi kebutuhan
kalori dan cairan yang adekuat Pantau BB pasien
Beri perawatan mulut sesuai kebutuhan
Kolaborasi dengan terapi wicara untuk menginstruksikan keluarga pasien
tentang latihan menelan Konsultasi dengan ahli terapi secara
teratur untuk membantu menilai kemajuan pasien dalam makan.
Diagnosa 5 . Gangguan integritas kulit bd tirah baring lama.
Tujuan: pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan kriteria hasil: • Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
• Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka • Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
Intervensi Rasional
Inspeksi kondisi kulit yang mengalami penekanan area yang
menonjol Observasi ekstremitas terhadap warna,
pembengkakan, pulsasi, edema, dan adanya luka
Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, atau
Mencegah terjadinya kerusakan kulit dan infeksi.
Universitas Sumatera Utara
kelembabannya Pantau area kulit yang kemerahan dan
mengalami kerusakan Pantau sumber tekanan dan lipatan
gesekan Pantau adanya infeksi khususnya area
yang edema Pantau kulit dan membrane mukosa
terhadap perubahan dan memar Pantau area kulit yang memar dan
lecet Pantau kelembaban dan kekeringan
yang berlebihan pada kulit Observasi pakaian yang ketat yang
dapat menimbulkan kerusakan pada kulit
Pantau suhu kulit Catat perubahan yang terjadi pada
kulit dan membrane mukosa Ajarkan kepada keluarga tentang
tanda- tanda kulit yang rusak jika perlu
Diagnosa 6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b d
keterbatasan kognitif, kurang mengingat, tidak mengenal sumber- sumber informasi.
Tujuan: pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajar dengan kriteria hasil
• Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi prognosis dan aturan terapeutik
• Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan Intervensi
Rasional
Identifikasi faktor internal dan eksternal yang mengurangi motivasi
perilaku hidup sehat Kaji riwayat sosiokultural individu,
keluarga dan kelompok tentang perilaku hidup sehat
Informasi perlu untuk pasien dalam membuta pilihan berdasarkan informasi dan
menangani program pengobaran pendidikan
Universitas Sumatera Utara
Kaji pengetahuan pasien tentang kesehatan dan perilaku hidup individu,
keluarga dan kelompok Anjurkan individu, keluarga dan
kelompok untuk merubah nilai dan kepercayaan terhadap gaya hidup sehat
Identifikasi karakteritik target dan pengaruh pembelajaran
Prioritaskan hal-hal yang diperlukan pasien, sesuai dengan kemampuan
perawatan sumber daya yang tersedia untuk mencapai keberhasilan tujuan
Buatlah strategi yang menarik perhatian pasien pada saat pemberian
pendidikan kesehatan Identifikasi sumberdaya seperti
penyuluh, tempat, perlengkapan dan yang dibutuhkan dalam pemberian
pendidikan kesehatan Ciptakan tekhnikstrategi untuk
memotivasi pasien mengubah gaya hidup mereka
Buat strategi cara untuk membantu meningkatkan harga diri pasien
Kembangkan materi pendidikan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien Pemberian pendidikan kesehatan
sebaiknya dengan metode yang ringkas dan padat
Presentasikan secara berkelompok untuk menanggapi pasienorang lain
yang mungkin memiliki pengalaman yang sama
Sebaiknya didampingi pembimbing untuk memberi informasi yang
maksimal Modifikasi perilakugaya hidup pasien,
keluarga,kelompok intervensi, melalui perencanaan dan implementasi yang
kita lakukan Bila perlu gunakan media yang menarik
dalam pemberian pendidikan kesehatan
kesehantan diperlukan untuk mengubah perilaku masyarakat yang tidak sehat
menjadi sehat dapat dicapai dengan anggapan bahwa manusia selalu dapat
belajar atau berubah, karena manusia selama hidupnya selalu berubah untuk
menyusuaikan diri terhadap perubahan lingkungan.
Sumber : McCloskey, J dan Bulechek, G. 1996. Nursing Interventions Classification NIC. Edisi 2. Mosby.
Universitas Sumatera Utara
B.
Tinjauan Kasus 1.
Pengkajian
• Data Biografi Pasien
Tn. B 37 tahun, pekerjaan Wiraswasta, agama Islam , suku Jawa, bertempat tinggal di Jalan Bunga Asoka Gg. Amal Medan, yang bertanggungjawab selama pasien dirawat
adalah isteri pasien.
• Keluhan Utama Pasien dibawa ke rumah sakit RSUP HAM Medan dengan keluhan kaki
dan tangan kirinya terasa mengalami kelemahan, hal ini dirasakan klien secara tiba-tiba sejak 7 hari sebelum pasien masuk ke rumah sakit.
• Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk RS HAM pada tanggal 14 Juni 2012 dan langsung dilakukan
pemeriksaan rontgen pada daerah kaki dan tangan kirinya, • Riwayat Pengobatan Terdahulu
Penyakit terdahulu yang pernah dialami pasien hanya penyakit-penyakit biasa seperti batuk, flu, demam. Nyeri dan kesulitan bergerak pada kaki kiri
dirasakan secara tiba-tiba, namun pasien pernah mengalami tertimpa balok beberapa tahun lalu pada saat Pasien berkerja sebagai buruh bangunan
• Pemeriksaan Head to toe
Hasil pengkajian diperoleh data bahwa pada status kesehatan umumkesadaran composmentis dengan keadaan umum lemah, tekanan darah 11080 mmHg, suhu tubuh
36 ◦C, pernapasan 22 xmenit, nadi 86 xi, regular.Sistem integument : turgor kulit
ektremitas atas dan bawah elastis, permukaan kulit baik. Tanda-tanda perdarahan : purpura -, ptekie -, hematoma -. Hasil pengkajian kepala : bentuk kepala simetris,
tidak ada perdarahan, tanda kaku kuduk -, tidak terdapat lesi. Hasil pemeriksaan mata, bentuk simetris kanan kiri, anemis +, ikterus -,RC +, edema mata -. Pada telinga
masih dalam batas normal tidak ada kelainan bentuk, tidak ada secret, serumen, benda asing pada telinga, orthonea -. telinga dapat mendengar dengan baik. Pemeriksaan
Universitas Sumatera Utara
hidung : deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, rhinonea -. Dari pemeriksaan mulut dan faring diperoleh tidak ada tanda lesi, sianosis -, keliosis-, gigi
bersih, halitosis -, bibir pucat dan kering. Pada lehertidak terdapat trauma atau lesi. Thoraks simetris dan pergerakan dada simetris, pernapasan thorakal. Inspeksi paru:
bentuk simetris, tidak ada pencembungan dan penarikan abnormal, RR : 22xi, palpasi : pergerakan simetris, auskultasi : vesikuler, suara percakapan dalam batas normal.
Ronchi basah halus -, perkusi : resonan pada paru kiri dan kanan. Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur -, gallop -, HR : 86xi, capilarry refill kembali lebih dari 3 detik. Pada
genitalia tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Pengkajian Saraf Kranial: pada N II optikus penglihatan pada kedua mata klien
baik, dapat melihat dengan jelas. Pada N V trigeminus refleks motorik yaitu pada otot maseter teraba simetris, tidak ada kesulitan dalam mengunyah dan mengatupkan mulut.
Pada N IX glosopharingeus diperoleh bahwa klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan. Pada N XII hipoglosus klien mampu melakukan penahanan pada dinding pipi
kanan dengan lidahnya. Kekuatan otot pasien pada ekstremitas atas kanan bernilai 5 yakni otot mampu
menahan tahanan maksimal yang diberikan oleh praktikan. Namun kekuatan otot pada ekstremitas bawah bernilai 4 yaitu Mampu menahan gravitasi. Ekstremitas bawah
kanan juga sama yaitu kekuatan otot bernilai 5, sedangkan sebelah kiri bernilai 4.
2. Diagnosa Keperawatan
