hidung : deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, rhinonea -. Dari pemeriksaan mulut dan faring diperoleh tidak ada tanda lesi, sianosis -, keliosis-, gigi
bersih, halitosis -, bibir pucat dan kering. Pada lehertidak terdapat trauma atau lesi. Thoraks simetris dan pergerakan dada simetris, pernapasan thorakal. Inspeksi paru:
bentuk simetris, tidak ada pencembungan dan penarikan abnormal, RR : 22xi, palpasi : pergerakan simetris, auskultasi : vesikuler, suara percakapan dalam batas normal.
Ronchi basah halus -, perkusi : resonan pada paru kiri dan kanan. Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur -, gallop -, HR : 86xi, capilarry refill kembali lebih dari 3 detik. Pada
genitalia tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Pengkajian Saraf Kranial: pada N II optikus penglihatan pada kedua mata klien
baik, dapat melihat dengan jelas. Pada N V trigeminus refleks motorik yaitu pada otot maseter teraba simetris, tidak ada kesulitan dalam mengunyah dan mengatupkan mulut.
Pada N IX glosopharingeus diperoleh bahwa klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan. Pada N XII hipoglosus klien mampu melakukan penahanan pada dinding pipi
kanan dengan lidahnya. Kekuatan otot pasien pada ekstremitas atas kanan bernilai 5 yakni otot mampu
menahan tahanan maksimal yang diberikan oleh praktikan. Namun kekuatan otot pada ekstremitas bawah bernilai 4 yaitu Mampu menahan gravitasi. Ekstremitas bawah
kanan juga sama yaitu kekuatan otot bernilai 5, sedangkan sebelah kiri bernilai 4.
2. Diagnosa Keperawatan
a
Diagnosa 1. Gangguan Rasa Nyaman, Nyeri bd jaringan mengalami
fasodilatasi pembuluh darah dd klien mengeluh nyeri pada kepala, skala nyeri 7-8 Berat, wajah klien tampak meringis kesakitan.
b
Diagnosa 2.Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan
neuromuscular dd Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi,
penurunan kekuatan otot.
c
Diagnosa 3 : Defisit perawatan diri makan minum, BAK BAB, personal
hygiene, mobilisasi, berhias bd menurunnya kekuatan otot dd klien tidak mampu melakukan aktifitas perawatan diri secara mandiri seperti
Universitas Sumatera Utara
ketidakmampuan mengambil makan sendiri, ketidakmampuan kekamar mandi dan mandi sendiri, ketidakmampuan memasang melepaskan
pakaian, ketidakmampuan toileting BAK BAB secara mandiri.
d
Diagnosa 4.Kurang Pengetahuan tentang kondisi penyakit bd Kurang
pemajanan Informasi, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber- sumber informasi dd pasien Meminta Informasi, keluarga pasien
sering bertanya tentang penyakit yang di derita pasien
3. Intervensi Keperawatan
Berdasarkan dari hasil pengkajian data tersebut diatas maka dapat disimpulkan beberapa diagnosa dan perencanaan sebagai berikut :
Diagnosa 1. Gangguan Rasa Nyaman, Nyeri bd jaringan mengalami
fasodilatasi pembuluh darah dd klien mengeluh nyeri pada kepala, skala nyeri 7-8 Berat, wajah klien tampak meringis kesakitan.
Tujuan : nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil :
Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi
Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan
nyeri
Klien tidak gelisah, skala nyeri 1 0-3
Intervensi Rasional
o Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan
pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif
o Ajarkan relaksasi nafas dalam
o Ajarkan metode distraksi selama nyeri
akut o
Lakukan penatalaksanaan nyeri dengan aromaterapi
o Berikan kesempatan waktu istirahat bila
terasa nyeri dan berikan posisi yang o
Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri
o Akan melancarkan peredaran darah,
sehingga kebuuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi sehingga akan
mengurangi nyeri
o Mengalihkan perhatian nyerinya ke
hal-hal yang menyenangkan
o Efek aromaterapi yang mengandung
analgetik seperti lavender, lemon dan jasmine secara inhalasi akan
membantu mengurangi nyeri
Universitas Sumatera Utara
nyaman
o Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab
nyeri o
Observasi tingkat nyeri dan respon motorik klien
o Kolaborasi dalam pemberian analgetik
o Istirahat akan merelaksasi semua
jaringan sehingga aka meningkatkan kenyamanan
o Pengetahuan yang akan dirasakan
membantu mengurangi nyeri dan mengembangkan kepatuhan klien
dalam rencana terapeutik
o Pengkajian
yang optimal akan memberi perawatan data yang objektif
untuk mencegah kemungkina komplikasi dan melakukan intervensi
yang tepat
o Analgetik memblok lintasan nyeri
sehingga nyeri berkurang
Diagnosa 2 .Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular dd
Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
Tujuan: Pasien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannya
dengan kriteria hasil:
Pasien dapat ikut serta dalam program latihan
Tidak terjadi kontraktur sendi
Meningkatnya kekuatan otot
Pasien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi Rasional
Perawatan tirah baring pada pasien
o Jelaskan alasan dilakukan tirah baring
o Posisikan sesuai bentuk tubuh anatomi
o Hindari laken sprei kusut
o Jagalah tempat tidur bersih, kering dan
bebas kusut o
Gunakan kasur yang empuk o
Pasang penyangga tempat tidur o
Ganti posisi setiap 2 jam sekali o
Pantau kondisi kulit o
Bantu dalam kebutuhan harian Memberikan rasa nyaman dengan posisi
yang tepat sehingga meminimalkan resiko terjadinya kerusakan kulit.
Universitas Sumatera Utara
o Pantau BAB BAK
Posisi pasien
o Tempatkan pasien pada tempat tidur
yang nyaman o
Beri posisi yang nyaman menurut pasien
o Bila pasien sesak beri posisi semi fowler
o Tinggikan kepala tempat tidur sesuai
kebutuhan
Membantu pasien dalam memberikan kenyamanan posisi dan memfasilitasi dalam
pemenuhan kebutuhan oksigen yang adekuat
Diagnosa 3 : Defisit perawatan diri makan minum, BAK BAB, personal hygiene,
mobilisasi, berhias bd menurunnya kekuatan otot dd klien tidak mampu melakukan aktifitas perawatan diri secara mandiri seperti ketidakmampuan mengambil makan
sendiri, ketidakmampuan kekamar mandi dan mandi sendiri, ketidakmampuan memasang melepaskan pakaian, ketidakmampuan toileting BAK BAB secara mandiri.
Tujuan:
terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri dengan kriteria hasil:
Pasien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri
Pasien mampu melakukan aktifitas perawatan diri sesuai dengan tingkat
kemapuan
Pasien dapat mengidentifikasi personal masyarakat yang dapat membantu. Intervensi
Rasional
Membantu pasien dalam perawatan diri:
Lingkungan yang nyaman, oral hygiene, dapat memperbaiki selera makan. Sehingga
kebutuhan nutrisi seimbang terpenuhi
Universitas Sumatera Utara
Pemenuhan Nutrisi.
o Identifikasi status diet klien
o Ciptakan lingkungan yang nyaman pada saat
makan jauhkan dari urinal, suction, dll. o
Tingkatkan penanganan nyeri yang adekuat sebelum makan
o Bersihkan mulut sebelum makan
o Letakkan makanan pada baki, sehingga
menarik seperti potongan daging atau kupasan telur
o Mengatur letak makanan di baki
o Mengatur posisi yang nyaman bagi klien saat
makan o
Lindungi makanan dengan menggunakan alas baki
o Sediakan makanan saat dibutuhkan
o Anjurkan pasien makan di ruang makan jika
memungkinkan o
Fasilitasi klien untuk makan sendiri
Bantu pasien dalam perawatan diri: Mandi
o Tempatkan peralatan mandi seperti: sabun,
sikat gigi, alat pencukur, deodoran pada tempat yang mudah dicapai
o Fasilitasi pasien untuk menyikat gigi sesuai
kebutuhan o
Pantau kebersihan kuku o
Bantu dalam perawatan perineal sesuai kebutuhan
o Cuci rambut sesuai kebutuhan
o Atur suhu air sesuai dengan kebutuhan
pasien o
Lakukan pencukuran pasien jika perlu o
Berikan pelembab pada area kulit yang kering
o Pantau kondisi kulit setelah mandi
o Motivasi keluarga untuk ikut berpartisipasi
dalam kegiatan harian pasien, jika perlu Membantu dalam kebersihan diri dapat
meningkatkan rasa nyaman pada pasien dan menjaga agar terhindar dari gangguan
penyakit kulit. Menjaga privasi pasien selama proses
Universitas Sumatera Utara
Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan: Berhias
o Bantu pasien dalam menggunakan pakaian
o Pertahankan privasi pasien saat menggunakan
pakaian o
Bantu dalam mengancing bajucelana, jika perlu
o Tempatkan pakaian kotor pada tempatnya
o Bersihkan kuku, jika perlu
o Bantu pasien dalam berhias
o Bantu pasien dalam menyisir rambut
o Fasilitasi dalam memangkas rambut, jika perlu
Bantu perawatan diri: Toileting
o Pertimbangkan respon privasi pasien
o Pertahankan privasi selama eliminasi
o Bantu toilet higiene setelah proses eliminasi
o Kenakan kembali pakaian setelah eliminasi
o Bersihkan peralatan eliminasi
o Anjurkan tentang rutinitas toileting
o Bantu pasien jika diperlukan, contohnya
pasien yang terpasang cateter externalurinal.
menggunakan pakaian. Membantu dalam kebersihan diri dapat meningkatkan rasa
nyaman dan percaya diri karena pasien tampak lebih rapi dan bersih.
Menjaga privasi pasien selama proses eliminasi dapat meningkatkan rasa nyaman
pasien selama eliminasi. Toilet higiene setelah eliminasi dapat meningkatkan
rasanyaman dan mencegah infeksi genitalia.
Diagnosa 4. Kurang Pengetahuan tentang kondisi penyakit bd Kurang
pemajanan Informasi, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber-sumber informasi dd pasien Meminta Informasi, keluarga pasien sering bertanya tentang
penyakit yang di derita pasien Kriteria Evaluasi:
• Berpartisipasi dalam proses belajar • Mengungkapkan pemahaman tentang kondisiprognosis, dan peraturan
terapeutik • Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan
Intervensi Rasional
o
Identifikasi faktor internal dan eksternal yang mengurangi motivasi perilaku
hidup sehat
o
Kaji riwayat sosiokultural individu, Informasi perlu untuk pasien dalam
membuat pilihan berdasarkan informasi
Universitas Sumatera Utara
keluarga dan kelompok tentang perilaku hidup sehat
o
Kaji pengetahuan pasien tentang kesehatan dan perilaku hidup individu,
keluarga dan kelompok
o
Anjurkan individu, keluarga dan kelompok untuk merubah nilai dan
kepercayaan terhadap gaya hidup sehat
o
Identifikasi karakteritik target dan pengaruh pembelajaran
o
Prioritaskan hal-hal yang diperlukan pasien, sesuai dengan kemampuan
perawatan sumber daya yang tersedia untuk mencapai keberhasilan tujuan
o
Buatlah strategi yang menarik perhatian pasien pada saat pemberian pendidikan
kesehatan
o
Identifikasi sumber daya seperti penyuluh, tempat, perlengkapan dan
yang dibutuhkan dalam pemberian pendidikan kesehatan
o
Ciptakan tekhnikstrategi untuk memotivasi pasien mengubah gaya
hidup mereka
o
Buat strategi cara untuk membantu meningkatkan harga diri pasien
o
Kembangkan materi pendidikan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien
o
Pemberian pendidikan kesehatan sebaiknya dengan metode yang ringkas
dan padat
o
Presentasikan secara berkelompok untuk menanggapi pasienorang lain
yang mungkin memiliki pengalaman yang sama
o
Sebaiknya didampingi pembimbing
untuk memberi informasi yang maksimal
o
Modifikasi perilakugaya hidup pasien, keluarga, kelompok intervensi, melalui
perencanaan dan implementasi yang kita lakukan
o
Bila perlu gunakan media yang menarik dalam pemberian pendidikan kesehatan
dan menangani program pengobatan.
Pendidikan kesehantan diperlukan untuk mengubah perilaku masyarakat yang tidak
sehat menjadi sehat dapat dicapai dengan anggapan bahwa manusia selalu dapat
belajar atau berubah, karena manusia selama hidupnya selalu berubah untuk
menyusuaikan diri terhadap perubahan lingkungan.
Universitas Sumatera Utara
4. lmplementasi dan Evaluasi Keperawatan
