2.5.3. Ketentuan Umun Paket Manfaat BPJS Kesehatan
1. Pelayanan Konferehensif
JKN memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara konferehensif sesuai dengan kebutuhan medis peserta. Artinya, upaya pelayanan yang
diberikan kepada peserta meliputi: a
Promotif peningkatan status kesehatan; b
Preventif pencegahan penyakit; c
Kuratif pengobatan; d
Rehabilitatif pengembalian bekas penderita ke masyarakat. 2.
Pelayanan Berjenjang JKN menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara berjenjang sesuai
kebutuhan medis peserta. Pelayanan kesehatan terdiri atas: a
Pelayanan kesehatan tingkat pertama di puskesmas, klinik, praktek dokter, atau rumah sakit kelas D pratama.
b Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan di klinik spesialis,
rumah sakit umum, rumah sakit khusus. 3.
Aspek perluasan peserta Perluasan kepesertaan yang akan dikelola BPJS Kesehatan dan
penyetaraan paket layanan yang dijamin dilakukan dengan tahapan sebagai berikut Situmorang, 2013: 254-256:
a Peserta Askes PNS dan pensiunan PNS akan berganti nama
menjadi peserta JKN, karena sebelumnya secara sik sudah dikelola oleh PT. Askes Persero berubah menjadi BPJS Kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
b Penduduk miskin dan tidak mampu peserta JAMKESMAS yang
mendapat bantuan iuran dari pemerintah yang sebelumnya dikelola oleh kementrian kesehatan akan dikelola oleh BPJS Kesehatan.
Peserta tidak membayar iuran, tetapi mendapat bantuan iuran dari pemerintah yang dibayarkan kepada BPJS.
c Seluruh pegawai negeri anggota TNI dan POLRI yang sebelumnya
dikelola oleh dinas kesehatan masing-masing angkatan akan dikelola oleh BPJS Kesehatan.
d Pemberi kerja swasta yang sebelumnya mendaftarkan diri dan
pekerjanya ke PT Persero Jamsostek, mulai Januari 2014 mendaftarkan ke BPJS Kesehatan.
e Penegakan hukum bagi pemberi kerja agar menjamin kesehatan
pekerjanya beserta anggota keluarga akan dilakukan secara bertahap sampai tahun 2019. Dalam periode ini akan terjadi
penambahan peserta yang dikelola oleh BPJS Kesehatan dengan tahapan sebagai berikut:
1 Peserta Jamkesda baik yang sebelumnya dikelola oleh PT.
Askes dengan nama Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum PJKMU ataupun yang dikelola
dengan skema lain harus bergabung menjadi peserta BPJS Kesehatan paling lambat tahun 2016.
2 Penegakan hukum dengan sanksi administratif dan sanksi
layanan publik akan dilakukan secara bertahap. Penegakan hukum ditujukan terlebih dahulu kepada pemberi kerja
Universitas Sumatera Utara
dengan jumlah karyawan besar yang belum menjamin karyawan pekerjanya. Sementara pemberi kerja yang
sebelumnya telah menyediakan jaminan kesehatan melalui asuransi komersial atau menjamin sendiri self-insured
mendapat masa tunggu wait and see sampai awal tahun 2019. Pemberi kerja ini dapat mendaftarkan pekerjanya
kapan saja selama tahun 2014-2019. Penegakan hukum dilakukan secara sistematik mulai dari pemberi kerja
dengan jumlah pekerja lebih dari 100 orang, menyusul pemberi kerja dengan jumlah pekerja 50-100 orang dan
seterusnya sampai pemberi kerja dengan pekerja satu orang termasuk rumah tangga mendaftarkan pekerjanya kepada
BPJS Kesehatan di tahun 2019. 3
Pekerja mandiri bukan penerima upah yang mendapatkan penghasilan dari usaha sendiri mendaftarkan diri kapan saja
selama tahun 2014-2019. 4
Di tahun 2019, tidak boleh lagi ada pekerja yang tidak terdaftar dalam BPJS Kesehatan.
4. Aspek paket manfaat dan iuran
Paket manfaat yang dijamin adalah semua layanan yang berindikasi medis. Artinya, jika dokter mendiagnosis ada penyakit yang
harus diobati, maka pengobatan itu dijamin. Namun karena pemerintah membayar iuran bagi penduduk miskin dan tidak mampu masih berbeda
Universitas Sumatera Utara
dengan rata-rata besaran iuran untuk pekerja penerima upah, untuk tahap awal kelas perawatan masih berbeda.
Penerima bantuan iuran PBI, penduduk miskin dan tidak mampu berhak mendapat perawatan di kelas III Rumah sakit pemerintah maupun
swasta yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Sedangkan yang membayar iuran berhak dirawat di kelas II atau kelas I, tergantung besaran
upah atau golongan pangkat pegawai negeri. Ketika pemerintah sudah membayar iuran sebesar rata-rata iuran per orang pekerja penerima upah
dan rumah sakit sudah siap memberikan layanan standar, maka kelas perawatan akan disamakan untuk semua.
Pemerintah pusat dan pemerintah daerah tidak perlu lagi menyediakan dana operasional bagi puskesmas dan rumah sakit milik
pemerintah. Jadi kewajiban pemerintah dialihkan dari penyediaan langsung layanan ke pembayaran iuran bagi penduduk miskin dan tidak
mampu diperkirakan dicapai 2019. Tim ahli Dewan Jaminan Sosial Nasional DJSN, Universitas
Indonesia, Universitas lain, BANK Dunia, Tim ASKES, Tim JAMSOSTEK dan tim Nasional Percepatan dan penangulangan
kemiskinan TNP2K mengusulkan besaran iuran sementara yang harus dibayar oleh pemerintah untuk penduduk miskin dan tidak mampu adalah
Rp.27.000 per orangbulan. Besaran iuran ini masih mempertimbangkan RS milik pemerintah masih mendapat dana APBNAPBD. Sedangkan
besaran iuran untuk pekerja penerima upah berkisar antara 5-6 dari upah. Porsi iuran pekerja dan pemberi kerja diusulkan antara 2-3 pekerja dan
Universitas Sumatera Utara
3-4 pemeberi kerja. Dengan kontribusi iuran oleh pekerja, maka diharapkan pekerja memiliki daya kontrol kepada BPJS.
Besaran iuran nominal bagi pekerja bukan penerima upah diperhitungkan sama dengan rata-rata besaran iuran per orang per bulan
yang diterima 5-6 upah sebulan. Besaran iuran tambahan per orang bagi pekerja yang memiliki anak lebih dari tiga orang atau ingin menjamin
orang tua adalah 1 dari upah per orang per bulan. Besaran iuran bagi pekerja penerima upah diperkirakan sebesar 100 rata-rata iuran per
orang per bulan. Selama masa transisi dua besaran iuran yaitu setara 100 penerima upah untuk perawatan kelas II dan 125 untuk perawatan di
kelas I. Dengan demikian terjadi sistem yang berkeadilan dimana semua
penduduk bertanggungjawab atas dirinya dengan mengiur yang porsinya terhadap penghasilan yang relatif sama. Yang berpenghasilan rendah
mengiur dengan nilai nominal lebih kecil dan yang berpenghasilan tinggi mengiur dengan nominal yang lebih besar, tetapi presentasi
upahpenghasilan relatif sama. Dengan demikian terjadi subsidi silang atau kegotong royongan nasional antara mereka yang lebih kaya kepada yang
lebih miskin, yang muda kepada yang tua, dan yang sehat kepada yang sakit.
Universitas Sumatera Utara
5. Prosedur Pelayanan Kesehatan
Bagan 2.1
PROSEDUR UMUM
Peserta
Fasilitas kesehatan tingkat pertama
Puskesmas Klinik
Praktek dokter umum gigi RS kelas D Pratama
Membawa kartu peserta BPJS Kesehatan
Fasilitas kesehatan tingkat kedua
Rujuk balik
Klinik spesialis RS umumkhusus
Membawa: - kartu peserta BPJS
kesehatan - rujukan dari Faskes tingkat
pertama
Gawat Darurat diperbolehkan
langsung ke Feskes tingkar lanjutan
Bagan 2.2
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA
Peserta
Membawa kartu BPJS Kesehatan
Klinik Puskesmas
Praktek Dokter -Faskes memberikan
pelayanan kesehatan - Pesertakeluarga
menandatangani surat bukti pelayanan
Pulang
Surat rujukan ke Faskes tingkat lanjut
Universitas Sumatera Utara
Bagan 2.3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN DI FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
Peserta - Membawa kartu
BPJS Kesehatan - Surat rujukan
dari faskes tingkat pertama
BPJS Kesehatan Centre di Faskes
Tingkat Lanjut
BPJS Kesehatan Centre menerbitkan
Surat Jaminan Pelayanan SJP
Pulang
Rujuk Balik ke Faskes Tingkat Pertama
Klinik Spesialis RS UmumRS
Khusus - Pelayanan
Kesehatan - Peserta
Keluarga menandatangani
Surat Bukti Pelayanan
Bagan 2.4
PROSEDUR PELAYANAN OBAT •
Faskes Tingkat Pertama
Puskesmasklinik
Dokter memberikan resep Apotik PuskesmasKlinik
Jejaring -Pengkajian resep, menyiapkan
dan menyerahkan obat kepada Peserta
- Peserta menandatangani bukti penerimaan obat
Pulang
Universitas Sumatera Utara
• Faskes Tingkat Lanjutan
Klinik SpesialisRS Dokter memberikan
resep Peserta
- Memberikan resep - Kartu BPJS Kesehatan
- Bukti pelayanan Pulang
Apotik Klinik SpesialisRSJejaring
- Verifikasi resep dan bukti pendukung
-Mengkaji resep dan memberikan obat kepada
peserta -Peserta menandatangani bukti
penerimaan obat
2.5.4. Jenis-Jenis Pelayanan Kesehatan
Kategori