Pertanyaan: Apa keuntungan dan kerugian yang didapatkan oleh bank dalam
H a r a p di isi le n gk a p u n t u k k e la n ca r a n pr ose s
Pengaj uan: Baru
Perubahan Tak e Ov er
Jenis Pem biay aan: PM Tunas
PM Mady a PM Ut am a
Tuj uan pem biay aan Modal Kerj a
I nv est asi Jum lah Pem biay aan y ang diaj uk an:
Rp……………………………………………………… Jangk a Wak t u:
……………………………………………. t ahun Nam a:
Jenis Kelam in Lak i
Wanit a Gelar:
St at us Belum Menik ah
Menik ah Janda Duda
Tem pat Tanggal Lahir: Pendidik an
S3 S2 S1 D3
SMA SMP SD dll
Nam a I bu Kandung: Agam a
I slam Krist en
Budha Hindu
No. KTP SI M Pasport : Tanggal berlak u KTP sd.
Tgl Bln
Tahun NO. NPWP :
Jum lah Tanggungan Keluarga: Alam at Tem pat Tinggal:
Kelurahan Kecam at an: RT RW:
Propinsi: Kode Pos:
Alam at Surat Meny urat : Kelurahan Kecam at an:
RT RW: Propinsi:
Kode Pos: Telp Rum ah HP
Menepat i rum ah sej ak : St at us Rum ah:
Sendiri Kont rak Sewa
Dinas Keluarga
Lainny a: Bent uk Usaha
Perorangan Badan Usaha
Persent ase k epem ilik an: Nam a Badan Usaha :
Berusaha Sej ak : Group Usaha :
Bidang Usaha: Jum lah Kary awan:
No Tep Fax : St at us Tem pat Usaha:
Sendiri k eluarga Sewa
Dit em pat i sej ak : Alam at Tem pat Usaha:
Kelurahan Kecam at an: RT RW:
Propinsi : Kode Pos:
Nilai Persediaan Barang Dagangan posisi t erak hir: Rp.
Realisasi penj ualan per bulan selam a 1 t ahun t erak hir: Rp.
Biay a operasional, um um dan adm inist rasi: Rp.
Rencana penj ualan 1 t ahun k e m endat ang: Rp.
Nam a I st ri Suam i: Nam a Waris:
Tem pat Tanggal Lahir: Hubungan:
Pek erj aan: No. KTP SI M I dent it as lainny a:
Penghasilan bulan: Tanggal berlak u indent it as sd.:
Nam a: Hubungan:
Telp Rum ah HP: Alam at Rum ah:
Kelurahan Kecam at an: RT RW:
Propinsi : Kode Pos:
Om zet Penj ualan per hari: Rp.
Om zet Penj ualan per bulan: Rp.
Laba Usaha per bulan: Rp.
Penghasilan Lain Bersih perbulan: Rp.
Tot al Penghasilan Bersih per bulan: Rp.
Biay a Hidup Keluarga per bulan: Rp.
Tot al Penghasilan dit abung perbulan: Rp.
Kesanggupan Mengangsur per bulan: Rp.
PERM OH ON AN N ASABAH
D ATA PRI BAD I PEM OH ON KEY PERSON BAD AN USAH A
D ATA USAH A
D ATA KELUARGA
D ATA KERABAT YAN G D APAT D I H UBUN GI
Nam a Bank Leasing
Jenis Pinj am an Jum lah Pinj am an
Jum lah Angsuran
Bismillaahirrahmaanirrahiim
FORMULIR APLIKASI PEMBIAYAAN MIKRO
D ATA PEN GH ASI LAN D ATA PI N JAM AN
Jat uh Tem po
Page 1