E. Alasan Psikologis
Berikan tanda checklist √ pada satu kotak yang menurut Anda paling sesuai.
No Pernyataan
Sangat Setuju
5
Setuju
4 Ragu
Ragu
3
Tidak Setuju
2
Sangat Tidak
Setuju
1
Diisi oleh
Peneliti
E. 1. Pelajaran di sekolah terasa menyulitkan
E. 2. Saya merasa terbebani dengan tugas yang diberikan
E. 3. Ketika saya tidak bisa mengerjakan PR di rumah saya akan mengerjakannya di
sekolah E. 4. Saya ingin tahu bagaimana rasanya rokok
E. 5. Saya ingin mencoba merokok ketika melihat orang lain merokok
E. 6. Jika saya terlihat keren akan mudah untuk mendapatkan teman atau pacar.
E. 7. Saya ingin terlihat keren E. 8. Saya merasa tidak memiliki teman dekat
E. 9. Saya ingin memiliki teman dari semua kelompok yang ada di sekolah, agar bisa
diterima dalam kelompok tersebut
F. Sarana dan Prasarana
F. 1. Berapa uang saku Anda dalam sehari ? .….
F. 2. Berapa kira-kira jarak rumah Anda dari warung, toko, atau swalayan, yang menjual rokok ? ….. km
F. 3. Apakah warung, toko, atau swalayan itu menjual rokok secara bebas ? 2. Ya
1. Tidak
G. Reinforcing Factors
Lingkari O satu pilihan jawaban yang menurut Anda paling sesuai.
G. 1. Apakah ada orang tua Anda yang merokok ? 1. Ada
0. Tidak Ada
G. 2. Apakah ada saudara serumah Anda yang merokok ? 1. Ada
0. Tidak Ada
G. 3. Apakah ada teman Anda yang merokok ? 1. Ada
0. Tidak Ada
G. 4. Menurut Anda, apakah iklan rokok sangat menarik sehingga dapat mempengaruhi Anda untuk mencoba merokok ?
1. Ya 0. Tidak
H. Perilaku Merokok
Lingkari O satu pilihan jawaban yang menurut Anda paling sesuai.
H. 1. Apakah Anda pernah merokok ? 1. Ya
0. Tidak
Jika Anda menjawab Ya, silahkan melanjutkan menjawab pertanyaan dibawah
ini:
H. 2. Berapa batang rokok yang Anda hisap sehari ? ……….
H. 3. Rokok apa yang biasa Anda hisap ? …………… sebutkan mereknya
H. 4. Sudah berapa lama Anda merokok ? ….......…
H. 5. Dimana Anda biasa merokok ? bisa pilih lebih dari satu jawaban a. Rumah
b. Lingkungan sekolah c. Tempat main tongkrongan Mall, Warnet, 7- Eleven, Circle K
I. Pertanyaan Kejujuran
Lingkari O satu pilihan jawaban yang menurut Anda paling sesuai.
I. 1. Menurut Anda, berapa persen kejujuran Anda dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan kuesioner ini ?
1. 0 - 50 0. 50 - 100
-=- Terima Kasih -=-
Kategori