87
KUESIONER PENELITIAN 2016
HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP PERSEPSI IBU TENTANG STATUS PEMBERIAN KOLOSTRUM PADA BAYI DI
WILAYAH PUSKESMAS PISANGAN KECAMATAN CIPUTAT
No. Responden :
Nama ibu :
Nama bayi :
Usia bayi :
Alamat :
Nomor telepon :
Pendidikan Terakhir : SD, SMP, SMA, SARJANA Lingkari yang perlu
Petunjuk pengisian:
Bacalah pertanyaan dengan seksama, lalu beri tanda silang X pada
nomor jawaban yang telah tersedia, yaitu 1 Ya dan 2 Tidak
Apabila ada pertanyaan yang kurang jelas, silahkan ditanyakan kepada peneliti atau petugas yang menyebar kuesioner
Satu pertanyaan hanya berlaku satu jawaban saja
Setelah mengisi seluruh pertanyaan, kumpulkan kembali lembar kuesioner
kepada peneliti
A. Pemberian Kolostrum Kolostrum adalah ASI yang pertama kali
keluar dan berwarna kekuningan 1.
Apakah ketika bayi baru lahir, ibu memberikan ASI yang pertama kali
keluar dan berwarna kekuningan Kolostrum kepada bayi?
1 Ya,
2 Tidak
B. Dukungan keluarga
1. Informasional
No Pertanyaan
Skor
1. Apakah keluarga memberi tahu pada ibu bahwa kolostrum ASI yang
pertama kali keluar dan berwarna kekuningan harus diberikan kepada bayi? 1. Ya
2. Tidak 2.
Apakah keluarga juga mencari informasi dari luar seperti buku, majalah dan lain-lain tentang pemberian kolostrum ASI yang pertama kali keluar dan
1. Ya 2. Tidak
88
berwarna kekuningan? 3.
Apakah keluarga memberikan bahan bacaan seperti majalah, buku dan lain- lain tentang pemberian Kolostrum ASI yang pertama kali keluar dan
berwarna kekuningan? 1. Ya
2. Tidak
4. Apakah keluarga sewaktu waktu ikut mendampingi ibu konsultasi ke
petugas kesehatan untuk memperoleh informasi tentang Kolostrum ASI yang pertama kali keluar dan berwarna kekuningan?
1. Ya 2. Tidak
2. Dukungan penilaian
No Pertanyaan
Skor
1. Apakah keluarga mengingatkan ibu untuk memberikan Kolostrum ASI yang
pertama kali keluar dan berwarna kekuningan? 1. Ya
2. Tidak 2.
Apakah keluarga sewaktu waktu ikut mendampingi ibu saat memberikan Kolostrum ASI yang pertama kali keluar dan berwarna kekuningan?
1. Ya 2. Tidak
3. Apakah keluarga membimbing ibu tentang cara mengeluarkan Kolostrum
ASI yang pertama kali keluar dan berwarna kekuningan? 1. Ya
2. Tidak 4.
Apakah keluarga membimbing ibu cara memberikan Kolostrum ASI yang pertama kali keluar dan berwarna kekuningan?
1. Ya 2. Tidak
5. Apakah keluarga menanyakan kepada ibu masalah apa yang dihadapi
selama memberikan Kolostrum ASI yang pertama kali keluar dan berwarna kekuningan?
1. Ya 2. Tidak
3. Dukungan Instrumental
No Pertanyaan
Skor
1. Apakah keluarga menyediakan makanan bergizi bagi ibu selama pemberian
Kolostrum ASI yang pertama kali keluar dan berwarna kekuningan? 1. Ya
2. Tidak 2.
Apakah keluarga membantu ibu memberikan Kolostrum ASI yang pertama kali keluar dan berwarna kekuningan?
1. Ya 2. Tidak
3. Siapa yang membantu mengerjakan tugas rumah tangga selama
menyusui?apakah keluarga membantu menyelsaikan tugas rumah tangga? 1. Ya
2. Tidak 4.
Apakah keluarga berperan serta membantu ibu membawa bayinya untuk memeriksakan kesehatan bayi ke puskesmas, klinik atau sarana kesehatan
lain selama bayi diberikan kolostrum ASI yang pertama kali keluar dan 1. Ya
2. Tidak
89
berwarna kekuningan? 5.
Apakah keluarga membantu ibu bila memerlukan sesuatu mengambilkan popok bayi, mengambilkan minum Ibu pada saat ibu memberikan
kolostrum? 1. Ya
2. Tidak
4. Dukungan emosional
