merupakan indeks kelarutannya yang digunakan untuk menentukan afinitas relatif suatu anestetika terhadap darah dibandingkan terhadap udara.
14;17
Apabila suatu anestetika dengan kelarutan di dalam darah rendah berdifusi dari paru – paru menuju
darah arteri, maka hanya diperlukan relatif beberapa molekul saja untuk meningkatkan tekanan parsialnya dan kelarutannya di dalam darah arteri akan
meningkat dengan cepat. Sebaliknya, pada anestetika dengan kelarutan sedang hingga tinggi, maka lebih banyak molekul yang diperlukan larut sebelum terjadi perubahan
tekanan parsial secara berarti, dan tekanannya di dalam arteri akan meningkat dengan lambat.
8;14;17
Contoh: Sevoflurane yang mempunyai kelarutan rendah dalam darah:gas-dapat mempercepat tekanan arteri yang tinggi dalam waktu singkat.
Akibatnya, obat ini cepat menghasilkan keseimbangan dengan otak dan menyebabkan induksi anestetika yang lebih cepat.
17
b. Konsentrasi Anestetika dalam Udara yang dihirup
Konsentrasi suatu anestetika inhalasi di dalam campuran gas yang dihirup mempunyai efek langsung pada tekanannya di dalam darah arteri. Menurut hukum
Fick, meningkatkan konsentrasi anestetika yang dihirup akan meningkatkan kecepatan induksi anestesi dengan jalan meningkatkan kecepatan transfer didalam
darah.
17
c. Ventilasi Paru
Kecepatan peningkatan tekanan gas anestetika di dalam darah arteri bergantung secara langsung pada kecepatan dan kedalaman anestesi, yaitu ventilasi
per menit. Besarnya efek berbeda – beda sesuai dengan koefisien partisi darah:gas. Suatu peningkatan dalam ventilasi paru hanya diikuti sedikit kenaikan tekanan arteri
pada anestetika yang mempunyai kelarutan dalam darah rendah atau koefisien rendah. Akan tetapi, pada anestetika dengan kelarutan dalam darah atau koefisiennya sedang
sampai tinggi, dapat menyebabkan peningkatan tekanan yang berarti.
17
d. Aliran darah paru
Perubahan dalam kecepatan aliran darah dari dan menuju paru mempengaruhi proses transfer berbagai gas anestetika. Suatu peningkatan di dalam
aliran darah paru peningkatan curah jantung memperlambat kecepatan peningkatan tekanan arteri. Sebaliknya, menurunnya aliran darah menuju paru menghasilkan efek
yang berlawanan dan meningkatkan kecepatan peningkatan tekanan arteri dari anestetika inhalasi.
14;17
Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8 + N2O 50 Dengan Propofol 2 MgKg BB IV Sebagai Obat…, 2008
USU e-Repository © 2008
e. Perbedaan konsentrasi Arteri dan Vena
Perbedaan konsentrasi anestetika antara darah arteri dan darah vena campuran terutama bergantung pada ambilan senyawa anestetika oleh jaringan.
17
Jaringan dapat dibagi menjadi 4 kelompok berdasarkan kelarutan dan aliran darah.Kelompok perfusi
yang tinggi dengan vaskularisasi yang banyak otak, jantung, hati, ginjal dan organ organ endokrin adalah yang pertama meng-uptake obat anestesi inhalasi.
Kelarutannya yang sedang dan volume yang kecil membatasi kapasitas kelompok ini, jadi ia juga yang pertama diisi. Kelompok kulit dan otot tidak begitu baik perfusinya,
sehingga uptakenya juga rendah. Tetapi mempunyai kapasitas yang besar karena volumenya yang besar sehingga uptake akan terus berlanjut hingga beberapa jam.
Perfusi dari kelompok lemak hampir sama dengan kelompok otot, tetapi kelarutan obat anestesi dalam lemak dipengaruhi oleh kapasitas total yang dapat menjadi
berhari-hari. Kelompok dengan perfusi minimalis dengan aliran vena yang sedikit tulang, ligamentum, gigi, rambut, dan tulang rawan uptakenya tidak signifikan.
8;14
Uptake obat inhalasi dibuat dalam suatu kurva yang menggambarkan hubungan antara peningkatan konsentrasi alveolar dengan waktu gambar 2.2
Gambar 2.2. Kurva hubungan antara peningkatan konsentrasi alveolar vs waktu
8 Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8 + N2O 50 Dengan Propofol 2 MgKg BB IV Sebagai Obat…,
2008 USU e-Repository © 2008
Faktor-faktor yang mempengaruhi Eliminasi
Recovery dari anestesi tergantung dari penurunan konsentrasi obat anestesi inhalasi di jaringan otak. Obat anestesi inhalasi dapat dieliminasi melalui
biotranformasi, penguapan melalui kulit ataupun ekspirasi. Biotransformasi biasanya dihitung untuk peningkatan minimal dari kecepatan penurunan tekanan partial
alveolar. Rute terpenting dari eliminasi obat anestesi inhalasi melalui alveolus. Banyak faktor-faktor yang mempercepat induksi juga mempercepat recovery, yaitu :
eliminasi rebreathing, fresh gas flow yang tinggi, volume sirkuit yang rendah, absorbsi yang rendah dari sirkuit obat anestesi inhalasi, penurunan kelarutan cerebral
blood flow CBF yang tinggi, dan peningkatan ventilasi.
8
Cara kerja obat-obat anestesi inhalasi
Site of action makroskopik semua obat-obat anestesi inhalasi tidak hanya di satu tempat. Daerah otak yang spesifik dipengaruhi oleh obat anestesi inhalasi
termasuk reticular activating system, cerebral cortex, cuneate nucleus, olfactory cortex dan hippocampus. Obat anestesi inhalasi juga mendepresi transmisi rangsang
di spinal cord, terutama pada level dorsal horn interneuron yang bertanggung jawab terhadap transmisi rasa sakit. Perbedaan aspek dari obat anestesi inhalasi berhubungan
dengan struktur subkortikal seperti spinal cord atau batang otak. Satu studi terhadap tikus menyatakan bahwa penggangkatan cortex cerebri tidak mempengaruhi potensi
dari obat anestesi inhalasi.
8
Pada level mikroskopik, transmisi sinaptik lebih sentitif terhadap obat anestesi inhalasi daripada konduksi akson, walaupun akson-akson saraf dengan diameter kecil
lebih mudah dipengaruhi. Baik mekanisme presinaptik maupun mekanisme postsinaptik, keduanya dapat diterima.
8
Kerja obat-obat anestesi umum dapat diakibatkan oleh perubahan dalam salah satu dari banyak sistem selular termasuk ligandated ion channels, fungsi-fungsi
second messenger atau reseptor-reseptor neurotransmitter. Sebagai contoh,banyak obat-obat anestesi yang meningkatkan inhibisi -aminobutiric acid GABA dari CNS.
Lebih lanjut lagi, reseptor GABA agonist meningkatkan anestesi, dimana GABA antagonist menurunkan efek-efek beberapa obat anestesi inhalasi. Ada hubungan yang
kuat antara potensi obat anestesi inhalasi dengan potensi dari aktifitas GABA receptor. Maka, kerja obat anestesi inhalasi berhubungan dengan ikatan hydrophobic
Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8 + N2O 50 Dengan Propofol 2 MgKg BB IV Sebagai Obat…, 2008
USU e-Repository © 2008
dengan protein channel reseptor-reseptor GABA. Modulasi fungsi GABA adalah mekanisme utama dari kerja banyak obat-obat anestesi.
8;17
Sevoflurane telah disintesa tahun 1968 dan diizinkan oleh FDA untuk
digunakan sebagai obat inhalasi anestesi pada Juni 1995.
7
Sebagai suatu obat inhalasi yang baru menyebabkan anestesiologis memikirkan lagi untuk memberikan anestesi
dengan satu macam obat dari mulai induksi sampai pemeliharaan anestesi yang disebut sebagai VIMA Volatile Induction and Maintenance of Anaesthesia. Konsep
VIMA sangat berguna terutama pada pediatrik atau dewasa yang tidak mau dipasang jalur vena. VIMA memerlukan persyaratan obat anestesi inhalasi tertentu yaitu MAC
rendah koefisien partisi kelarutan yang rendah serta tidak ada atau minimal iritasi terhadap jalan nafas, sehingga untuk VIMA paling tepat digunakan Sevoflurane.
6, 9
Seperti diketahui reseptor yang merespon rangsang iritasi kimia terdapat di lapisan epitel dan subepitel pada laring dan faring. Eferen dari jalur reseptor ini
terdapat di nervus laryngeal superior dan bersinaps di batang otak. Pada orang dewasa, respon utama terhadap rangsang iritasi adalah menutupnya glottis dan
menahan nafas. Pada rangsangan yang lebih kuat akan timbul reflek batuk dan dapat terjadi spasme laring. Aktivitas reflek saluran nafas atas ini sangat penting untuk
menjaga dan mencegah komplikasi jalan nafas atas selama anestesi spasme laring, batuk
2
. Pada umumnya pemilihan obat anestesi inhalasi tergantung pada :
- efek terhadap kardiopulmonal - hasil degradasi dengan soda lime
- metabolit yang dihasilkan - berapa banyak yang dimetabolisme
2.1.1. FARMAKOKINETIK
Sevoflurane dengan nama dagang Sevorane
®
adalah suatu obat anestesi volatil yang non-flamable, non-explosive, derivat fluorine dan isopropyl ether.
Secara kimia sebagai fluoro methyl 2.2.2 trifluoro -1- trifluoromethyl ethyl ether, dengan berat molekul 200,05 dan rumus bangun sebagai berikut
6, 12, 13
:
Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8 + N2O 50 Dengan Propofol 2 MgKg BB IV Sebagai Obat…, 2008
USU e-Repository © 2008
F
3
C CH
OCH
2
F F
3
C Sevoflurane
fluoromethyl – 2.2.2. –trifluoro - 1- trifluoromethyl ethyl ether
Gambar 2.3. Rumus Bangun Sevoflurane
6
Sevoflurane adalah suatu cairan yang jernih, tidak berwarna, tanpa additive atau stabiliser kimia. Tidak iritasi, stabil disimpan di tempat biasa tidak perlu tempat
gelap. Tidak terlihat adanya degradasi Sevoflurane dengan asam kuat maupun panas. Hanya diketahui ada reaksi degradasi bila ada kontak langsung dengan CO
2
absorben sodalime baralime menimbulkan terbentuknya penta fluoro isopropenyl
fluoromethyl ether PIFE, C
4
H
2
F
6
O suatu derivat haloalken, yang disebut Compound A. Juga sejumlah penta fluoromethoxyisopropyl fluoro-methyl ether PMFE,
C
5
H
6
F
6
O yang disebut Compound B.
6, 12, 14
Compound A bersifat nefrotoksik pada tikus, sehingga akan menimbulkan kerusakan pada ginjal
14
, tetapi tidak ada bukti bersifat nefrotoksik pada manusia. Kontras dengan obat anestesi inhalasi lain yang didegradasi oleh sodalime menjadi
karbon monoksida, Sevoflurane sangat sedikit sehingga bisa diabaikan dalam pembentukan karbon monoksida. Sevoflurane tidak korosif terhadap stainless steel,
kuningan, maupun alumunium.
6, 14
Struktur kimia dari Sevoflurane adalah sedemikian rupa sehingga dalam metabolisme tidak berubah menjadi acylhalide. Metabolisme Sevoflurane tidak akan
menghasilkan trifluoroacetylatid liver protein oleh karena itu tidak menstimulasi pembentukan antibodi trifluoroacetylated protein. Inilah perbedaan Sevoflurane dari
Halotan, Enfluran, Isofluran dan Desfluran, dimana semuanya ini dimetabolis menjadi hasil antara acetyl halide yang reaktif yang potensial akan menghasilkan
hepatotoksisitas sebagaimana sensitifitas silang antara obat – obat.
14
Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8 + N2O 50 Dengan Propofol 2 MgKg BB IV Sebagai Obat…, 2008
USU e-Repository © 2008
Tabel 2.1. : Koefisien partisi anestesi inhalasi pada suhu 37°C
6
Agent BloodGas BrainBlood
MuscleBlood FatBlood
Nitrous oxide 0.47
1.1 1.2
2.3 Halothane 2.40 2.9 3.5 60
Metoxyflurane 12.00 2.0
1.3 49
Enflurane 1.90 1.5 1.7 36 Isoflurane 1.40 2.6 4.0 45
Desflurane 0.42 1.3 2.0 27
Sevoflurane 0.59
1.7 3.1
48
Kelarutan Sevoflurane yang rendah dalam darah dan koefisien partisi gas dalam darah 0,09 untuk dewasa dan 0,06 untuk bayi baru lahir menyebabkan
konsentrasi alveolar meningkat dengan cepat selama induksi dan cepat menurun setelah pemberian Sevoflurane dihentikan.
6, 7, 12, 15
Hal ini dikonfirmasikan dalam penelitian klinis dimana konsentrasi inspirasi F
i
dan konsentrasi end-Tidal F
A
diukur F
A
F
i
Wash in pada 30 menit adalah 0,85. F
A
F
AO
Wash out pada 5 menit adalah 0,15. Eliminasi paru yang cepat mengurangi jumlah obat anestesi yang dimetabolisme.
Pada manusia 5 Sevoflurane diabsorbsi dan dimetabolisme menjadi hexafluoroisopropanol HFIP dengan pelepasan fluorida inorganik dan CO
2
. Sekali terbentuk HFIP, dengan cepat berkonjugasi dengan asam glukoronik dan dieliminasi.
Tidak dimetabolisme menjadi trifluoroacetic acid. Tidak ada pengaruh yang nyata pada fungsi ginjal.
6
MAC : MAC Sevoflurane terlihat pada tabel di bawah ini. Pada pasien dewasa 40
tahun, MAC Sevoflurane adalah 2,05 yang menurun dengan bertambahnya umur, pemberian N
2
O, opioid, barbiturat, benzodiazepine, alkohol, temperatur, obat yang mempengaruhi konsentrasi katekolamin sentral dan perifer misalnya : reserpin, alpha
methyl dopa.
6
MAC Sevoflurane adalah 2,5 untuk pasien yang berumur 6 bulan sampai 12 tahun dan 3,2 – 3,3 untuk bayi dibawah umur 6 bulan.
15
Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8 + N2O 50 Dengan Propofol 2 MgKg BB IV Sebagai Obat…, 2008
USU e-Repository © 2008
Tabel 2.2. : Equivalen MAC dalam Oksigen dan N
2
OO
2 6
Table : MAC Equivalents in Oxygen and N
2
OO
2
Age In Oxygen
In N
2
OO
2
0 - 1 month 3.3
- 1 - 6 month
3.0 -
6 - 12 month 2.8
- 1 - 3 years
2.6 1.98
3 - 5 years 2.5
- 5 - 12 years
2.4 -
18 years 2.8
- 20 years
2.7 -
25 years 2.5
1.4 30 years
2.3 1.3
35 years 2.2
1.2 40 years
2.05 1.1
50 years 1.8
0.98 60 years
1.6 0.87
70 years 1.5
0.78 75 years
1.4 0.74
80 years 1.4
0.70 87 years
1.3 -
MAC was determined in 60 N
2
O for pediatric and 65 N
2
O for adult patients : = The actual age range in this group was 5 – 10 years; = The actual range in this
group was 1 – 2 years.
Reaksi dengan Soda Lime Penelitian Frink dan kawan – kawan menunjukkan jumlah produk yang terurai
dari Sevoflurane dalam sodalime dan baralime dalam penelitiannya hanya Compound A yang dapat ditemukan dimana konsentrasi rata – rata 20 ppm.
12
Sevoflurane didegradasi dengan CO
2
absorben baralime soda lime untuk membentuk Compound A. Metabolit produk ini potensial toksik pada ginjal tikus
pada konsentrasi 100 ppm. Nefrotoksik compound A memerlukan enzim intrarenal beta – liase yang tidak dijumpai pada ginjal manusia. Jadi tidak mengherankan bahwa
Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8 + N2O 50 Dengan Propofol 2 MgKg BB IV Sebagai Obat…, 2008
USU e-Repository © 2008
tidak ada kerusakan ginjal akibat compound A pada manusia setelah dianestesi dengan Sevoflurane pada pasien yang pra bedah terdapat kelainan ginjal yang nyata.
Tetapi karena produksi compound A lebih besar pada low – flow tehnik maka FDA mengatakan Sevofluran jangan digunakan pada sistem setengah tertutup dengan aliran
gas 2 lmnt, tetapi setelah dilakukan penelitian lebih jauh lagi, sekarang Sevoflurane telah dipakai untuk sistem tertutup, dimana jumlah aliran gas hanya 250 mlm, tanpa
ditemukan kelainan, walaupun demikian FDA tetap menganjurkan aliran gas jangan kurang dari 2 lmnt bila menggunakan Sevoflurane.
6
Faktor – faktor yang mempengaruhi pembentukan compound A pada sirkuit anestesi adalah konsentrasi Sevoflurane, tipe CO
2
absorben soda lime atau baralime, kecepatan aliran dari gas anestesi, produksi CO
2
temperatur, waktu lama anestesi dan kekeringan CO
2
absorben water content.
METABOLISME
Sevoflurane dimetabolisme oleh hepatik cytochrome P450 2EL sebanyak 2 – 5 dengan metabolik produk utama fluorida inorganik dan hexafluoroisopropanol
HFIP. Kontras dengan TFA, HFIP tidak diikat oleh protein hepar dan tidak menunjukkan bukti adanya toksisitas pada hati Green, 1994. HFIP dengan cepat
dikonjugasi oleh asam glukoronide dan kemudian diekskresi. Konjugasi ini demikian cepat, sehingga konsentrasi HFIP tidak dapat diukur karena sangat rendah pada
manusia.
6, 14
Konjugasi HFIP dikeluarkan melalui urin dan dikeluarkan secara lengkap dalam 24 jam.
Metabolit Sevoflurane yang paling penting adalah fluorida inorganik. Pada 0,8 – 1,1 MAC – hour anestesi dengan Sevoflurane pada anak menunjukkan peningkatan
serum ion fluorida rata – rata 10 – 13 mMolliter. Nilai paling tinggi mencapai 45 mMolliter tanpa adanya efek nefrotoksik.
14
Ada beberapa alasan mengapa konsentrasi ion fluorida yang tinggi setelah anestesi dengan sevoflurane tidak nefrotoksik pada manusia sedangkan konsentrasi
ion fluorida yang sama setelah anestesi dengan metoksifluran bersifat nefrotoksik. Pertama, konsentrasi puncak ion fluorida terjadi dalam 1 – 2 jam dan menurun kenilai
normal dalam waktu 24 – 48 jam setelah anestesi dengan Sevoflurane, sedangkan setelah anestesi dengan metoksifluran, konsentrasi puncak terjadi dalam 1 – 3 hari dan
Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8 + N2O 50 Dengan Propofol 2 MgKg BB IV Sebagai Obat…, 2008
USU e-Repository © 2008
kembali kenilai normal dalam waktu 1 – 3 minggu. Kedua, defluorinisasi Sevofluran tidak terlihat pada ginjal manusia.
Puncak konsentrasi fluorida inorganik pada serum setelah pemberian Sevoflurane adalah 2 jam setelah akhir anestesi, sedangkan metoksiflurane sampai 1 –
3 hari. Konsentrasi fluorida ini kembali ke asal dalam waktu 48 jam, sedangkan melalui paru mengurangi jumlah obat yang dimetabolisme. Tidak nefrotoksiknya
Sevoflurane dapat diterangkan sebagi berikut : 1. Koefisien partisi bloodgas dan oilgas sevoflurane lebih rendah daripada
metoksiflurane. 2. Metabolisme sevoflurane 5 sedangkan metabolisme metoksiflurane 50.
3. Jumlah defluorinisasi pada ginjal lebih sedikit daripada metoksiflurane. 4. Peningkatan konsentrasi fluorida inorganik lebih rendah.
CF
3
OH CF
3
CF
3
CH
2
F – O – C – CF
3
CHF – O – C – CF
3
F¯ + CO
2
+ HO – C – CF
3
HFIP
H H
H
Sevoflurane Sevoflurane
Intermediate
HFIP- glucuronide
Gambar 2.4. Sevoflurane Metabolic Pathway
6
2.1.2. FARMAKODINAMIK
Sevoflurane bekerja cepat, tidak iritasi, induksi lancar dan cepat serta pemulihan yang cepat setelah obat dihentikan.
6, 12
Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8 + N2O 50 Dengan Propofol 2 MgKg BB IV Sebagai Obat…, 2008
USU e-Repository © 2008
Sevoflurane dapat juga menimbulkan depresi ventilasi tergantung dari dosis yang diberikan. Efek iritasi jalan nafas dan kejadian batuk waktu induksi dapat
diabaikan, jika dibandingkan dengan Isofluran, Halotan atau Enfluran.
7, 13
Pada penelitian anjing dan manusia, ambang aritmogenik karena adanya epinefrin sama seperti Isofluran dan lebih tinggi daripada Halotan. Penelitian pada
anjing menunjukkan bahwa Sevoflurane tidak menunjukkan adanya penurunan perfusi kolateral miokardium tidak ada Coronary steal. Pada penelitian klinis,
kejadian miokardial iskemia dan miokardial infark pada pasien dengan resiko untuk miokardial iskemia sebanding antara Sevoflurane dan Isoflurane
6
. Percobaan pada anjing, Sevoflurane menurunkan konsumsi oksigen miokardial tanpa menurunkan
aliran darah miokardial. Sevoflurane menyebabkan pelebaran pembuluh arteri koroner. Rasio ekstraksi oksigen miokardial dan ekstraksi laktat miokardial yang
menurun dengan sevoflurane
13
. Pada binatang percobaan, regional blood flow misal : sirkulasi hepar, ginjal dan serebral dipertahankan dengan baik dengan Sevoflurane.
Pada penelitian kelinci dan anjing pada penelitian klinis, perubahan – perubahan pada neurohemodinamik CBF, CMRO
2
dan CPP sebanding antara Sevoflurane dan Isoflurane. Sevoflurane mempunyai efek minimal pada ICP dan reaksi terhadap CO
2
tetap dipertahankan
6
. Auto regulasi aliran darah otak tampak terjaga dengan Sevoflurane, hal ini bertentangan dengan obat – obat anestesi yang lain
7
. Sama seperti Isofluran dan Desfluran, Sevoflurane menyebabkan sedikit peninggian pada
CBF dan ICP. Pada normokarbia walaupun beberapa penelitian menunjukkan suatu penurunan dalam tekanan darah, konsentrasi yang tinggi dari Sevoflurane dapat
menyebabkan kerusakan autoregulasi CBF
8
.
2.1.3. Sevoflurane untuk Tindakan Khusus a. Sevoflurane untuk bedah kardiovaskuler pasien dengan resiko iskemik
jantung
Penelitian Ebert dkk pada 12 sukarelawan sehat yang berumur antara 20 – 29 tahun, dengan Sevoflurane denyut jantung tidak berubah walaupun dinaikkan 0,5
MAC secara bertahap untuk mencapai konsentrasi yang stabil 0,5; 01,0; 1,5 MAC. Sebaliknya
Isofluran meningkatkan denyut jantung, hal itu menunjukkan
adanya tendensi inhibisi aktivitas saraf simpatis oleh Sevoflurane. Adanya kestabilan kardiovaskuler dengan Sevoflurane membuat Sevoflurane
sebagai obat yang baik untuk pasien dengan penyakit jantung koroner atau yang
Qadri Fauzi Tandjung : Perbandingan Sevoflurane 8 + N2O 50 Dengan Propofol 2 MgKg BB IV Sebagai Obat…, 2008
USU e-Repository © 2008
mempunyai resiko iskemik jantung miokard. Kejadian episode hipertensi atau hipotensi dengan Sevoflurane sebanding dengan Isofluran.
6
b. Sevoflurane untuk Sectio Caesarea
Anestesi dengan Sevoflurane untuk Sectio Caesarea SC menunjukkan hasil yang baik untuk ibu dan neonatus.
Asada dkk menunjukkan bahwa induksi dan pemulihan akan lancar dan cepat dengan Sevoflurane pada 16 pasien yang dilakukan SC. Kontraksi uterus spontan
dipertahankan dengan baik dan kehilangan darah minimal. Tidak ada efek yang buruk pada neonatus dan ibu.
Sharma, Gambling dkk menunjukkan bahwa Sevoflurane merupakan suatu alternatif yang aman dari Isofluran untuk SC. Efek terhadap neonatus, perubahan
hemodinamik ibu, kejadian efek samping pasca bedah, adalah sebanding antara Sevoflurane, Isofluran dan anestesi spinal.
6
c. Sevoflurane pada Bedah Saraf
