b. Penentuan tujuan Modul pelatihan peningkatan kapasitas tenaga kesehatan dalam kontek desentralisasi : Modul pelatihan perencanaan dan penganggaran kesehatan terpadu (P2KT) - [BUKU]

Pada diagram diatas disampaikan contoh penggunaan trend kecenderungan masa lalu dalam penentuan tujuan tahun yang akan datang. Dari kinerja tahun-tahun sebelumnya, bisa dibuat garis linier yang merupakan kecenderungan kenaikan kinerja. Kalau diperkirakan tidak ada hal-hal istimewa yang akan terjadi di tahun mendatang, maka dapat diasumsikan bahwa target tahun depan yang paling realistis adalah mengikuti trend tahun-tahun sebelumnya. Namun apabila diperkirakan akan terjadi hal-hal khusus, maka target atau tujuan tahun depan bisa menyimpang dari trend tersebut. Penyimpangan tersebut bisa berupa penurunan atau kenaikan. Diagram berikut menjelaskan langkah-langkah untuk menetapkan tujuan target program untuk tahun mendatang. 33 ? ? ? Kinerja Tahun 00 01 02 03 04 05 06 Penggunaan trend untuk penentuan tujuan tahun yang akan datang 70 60 50 40 30 20 10 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 DHS-1 MODUL PELATIHAN P2KT Pertama, dasar penentuan tujuan untuk tahun mendatang adalah perkiraan tentang keadaan akhir tahun sebelumnya, dengan catatan bahwa tahun yang berjalan adalah menjadi tahun yang lalu bagi posisi tahun mendatang. Jadi misalnya tujuan target persalinan oleh tenaga terlatih untuk tahun mendatang harus didasarkan pada perkiraan persalinan oleh tenaga terlatih pada akhir tahun yang sedang berjalan. Kedua, perlu dipertimbangkan tujuantarget nasional yang akan dicapai untuk tahun mendatang. Angkanya bisa diperoleh dari dokumen RPJM dan hasil Rakerkesnas. Ketiga, juga perlu dipertimbangkan target tahun mendatang seperti mungkin sudah ditetapkan dalam Renstrakes Daerah. Dengan tiga informasi tersebut, ditetapkan target program dengan judgment perkiraan. Hasilnya adalah rumusan tujuantarget awal atau sementara. Selanjutnya, rumusan tujuan awal tersebut perlu ditelaah apakah cukup realistis atau tidak. Ini dapat dinilai dengan melihat a trend kinerja tahun-tahun sebelumnya, b kemungkinan perubahan mendasar dalam lingkungan internal Dinas KesehatanPuskesmas dan c Kemungkinan perubahan dalam lingkungan eksternal. Setelah semua itu dipertimbangkan, barulah ditetapkan rumusan tujuan yang sebenarnya yang akan dicapai tahun mendatang. 34 Tujuan target nasional Target thn yad dlm Rensratekes Daerah Keadaan Masalah thn yll Rumusan awal tujuan terget thn yad Trend kinerja masa lalu Faktor internal Faktor eksternal Rumusan Tujuan Rumusan akhir DHS-1 MODUL PELATIHAN P2KT 2.c. Identifikasi kegiatan Catatan: Identifikasi kegiatan merujuk pada a rumusan tujuan output program, b rumusan proses dan input program, c rumusan faktor resiko ligkungan, d rumusan faktor resiko perilaku. Identifikasi kegiatan sangat penting dalam perencanaan karena kaitannya yang erat dengan perhitungan kebutuhan anggaran. Secara garis besar, kegiatan dalam program kesehatan dapat dibagi lima, yaitu: 1. Kegiatan pelayanan individu a. penemuan kasus case finding b. pengobatan kasus case treatment 2. Kegiatan pelayanan masyarakat a. kegiatan intervensi terhadap faktor resiko lingkungan b. kegiatan intervensi terhadap faktor resiko perilaku c. kegiatan mobilisasi sosial kemitraan 3. Kegiatan manajemen untuk mendukung 1 dan 2 , termasuk misalnya sistem informasi, monitoring, supervisi, koordinasi, dll. 4. Kegiatan pengembanganpeningkatan kapasitas untuk 1, 2 dan 3, yaitu kegiatan untuk memelihara kapasitas program dan mengembangkan kapasitas program. Termasuk disini kegiatan pelatihan, pembelian alat, penambahan fasilitas, pengadaan kenderaan, dll. Untuk keperlukan penyusunan anggaran berbasis kinerja, kegiatan-kegiatan program tersebut diatas dibagi dua kelompok kegiatan, yaitu: 1 Kegiatang langsung: a. Pelayanan individu: a.1. Temuan kasus b.2. Pengobatan c.3. Kegiatan Pengembangan b. Pelayanan masyaralat: b.1. Intervensi lingkungan b.2. Intervensi perilaku b.3. Mobilisasi masyarakat dan peran serta b.4. Kegiatan Pengembangan 35 DHS-1 MODUL PELATIHAN P2KT Agar lebih lengkap, sewaktu merumuskan kegiatan program, perlu dilihat pedoman standar yang sudah baku seperti yang dipersiapkan oleh Depkes RIWHO, Unicef, dll. Beberapa contoh pedoman baku misalnya: 1 pedoman MTBS 2 pedoman Gebrak Malaria 3 pedoman Tb-DOTS 4 pedoman program immunisasi 5 pedoman program gizi 6 dll Dalam identifikasi kegiatan ini, langsung dilakukan identifikasi pelaku potensial fihak yang diperkirakan mampu dan sesuai untuk melakukan kegiatan tersebut. Ini bisa dilakukan dengan menggunakan matriks seperti berikut: 36 2 Kegiatang tidak langsung: a. Kegiatan rutin perencanaan, monitoring, supervisi, evaluasi,dll b. Kegiatan pengembangan IDENTIFIKASI PERUMUSAN KEGIATAN Kegiatan langsung Kegiatan tak langsung Pengembangan investasi Kegiatan Manajemen Pengembangan investasi Pengembangan investasi Pelayanan individu a. Temuan kasus b. Pengobatan Tujuan outcome Tujuan output Kegiatan di masyarakat a. Intervensi lingk. b. Intervensi perilaku c. Mobilisasi sosial DHS-1 MODUL PELATIHAN P2KT Semua kegiatan yang akan dilakukan oleh sektor kesehatan selanjutnya diuraikan dalam rencana operasional dan kemudian juga diterjemahkan dalam rencana anggaran. Sedangkan untuk semua kegiatan yang dapat dan perlu dilakukan oleh sektor lain, swasta dan masyarakat, Dinas Kesehatan perlu melakukn mobilisasi kemitraan dan advocacy. 2.d. Penyusunan rencana operasional Dari hasil analisis sebelumnya, kemudian disusun rencana operasional yang isinya adalah sebagai berikut: 1. daftar kegiatan 2. output masing-masing kegiatan tersebut 3. lokasitempat kegiatan 4. jadwal pelaksanaannya mulai dan berakhir 5. penanggung jawab pelaksana kegiatan tersebut perorangan atau unit organisasi Dalam menyusun jadwal kegiatan, harus diperhatikan keterkaitan dan ketergantungan antara kegiatan. Rangkuman jadwal kegiatan dalam satu tahun dapat disampaikan dalam bentuk Gant Chart 2.e. Integrasi rencana Setelah selesai, perlu dillihat kembali apakah ada dari rencana kegiatan tersebut yang dapat diintegrasikan dengan kegiatan lain dalam program yang bersangkutan atau dengan kegiatan dari program lain. Lihat juga uraian teoretis tentang arti keterpaduan. Dalam melakukan integrasi kegiatan ini, beberapa hal perlu diperhatikan, yaitu sebagai berikut: 37 No Kegiatan Oleh sektor kesehatan Pelaksanaan oleh fihaksektor lain Sektor lain SwastaLSM Masy dll 1 2 3 4 5 6 DHS-1 MODUL PELATIHAN P2KT 1. Apakah antara kegiatan yang berbeda ada kesamaan sasaran kesamaan populasi dan kesamaan wilayahlokasi 2. Apakah antara kegiatan yang berbeda ada kesamaan jadwal 3. Apakah antara kegiatan yang berbeda ada kesamaan output kegiatan Apabila ada kesamaan, lakukan analisis apakah kegiatan tersebut dapat diintegrasikan dalam satu program. Untuk integrasi kegiatan lintas program, secara teoretis kemungkinan integrasi umumnya terdapat pada kegiatan penunjang kegiatan tidak langsung, yaitu : b kelompok kegiatan manajemen dan c kelompok kegiatan pengembangan. Artinya ada kemungkinan kegiatan manajemen dan kegiatan penunjang yang sekaligus bermanfaat untuk program yang berbeda-beda. Supervisi, sistem informasi, pelatihan, dan pengadaan alat adalah contoh kegiatan manajemen dan pengembangan yang mungkin diintegrasikan untuk beberapa program kesehatan yang berbeda. Kalau ditemukan kemungkinan integrasi kegiatan, maka rencana kegiatan untuk program bersangkutan perlu dirubah. Pastikan bahwa kegiatan tersebut dialihkan ke program lain. 38 DHS-1 MODUL PELATIHAN P2KT Dalam diatas diperlihatkan bahwa secara garis besar, ada empat langkah utama dalam penysunan rencana program terpadu, yaitu sebagai berikut: 1. Analisis situasi 2. Penetapan tujuan 3. Identifikasi kegiatan 4. Penyusunan rencana operasional Hasil analisis situasi dipergunakan sebagai dasar untuk menentukan besaran tujuan. Ada dua jenis tujuan, yaitu: 1. Tujuan yang berkaitan dengan outcome, misalnya menurunkan morbiditas prevalens dan insidens dan menurunkan mortalitas 39 RINGKASAN: Saling keterkaitan antara langkah-langkah perencanaan terpadu Semua langkah-langkah penyusunan rencana seperti telah disampaikan dimuka dapat diringkaskan seperti diagram berikut ini. Analisis situasi Penetapan tujuan Identifikasi kegiatan 1. Besaran masalah 2. Kinerja program a. Output program b. Proses program c. Input program 3. Resiko lingk. 4. Resiko perilaku Tujuan output Tujuan outcome 1.Case findingTh 4.Kegiatan Mgt. 2.Intervensi lingk 3.Intervensi prlaku 4.Mobilisasi sosial 5.Kegiatan pengembang- aninnovatif Rencana operasional Rencana operasional DHS-1 MODUL PELATIHAN P2KT 2. Tujuan yang berkaitan dengan output program, misalnya meningkatkan temuan kasus dan pengobatan, meningkatkan cakupan immunisasi, meningkatkan cakupan penimbangan bayi, dll. Hasil analisis situasi dan perumusan tujuan dipergunakan sebagai dasar dalam penentuan atau identifikasi kegiatan. Secara garis besar ada dua kelompok kegiatan, yaitu: 1. kegiatan langsung, yang terdiri dari 3 jenis sub-kegiatan yaitu: a. penemuan kasus dan pengobatan b. intervensi terhadap faktor lingkungan c. intervensi terhadap faktor perilaku 2. kegiatan tidak langsung, yaitu: kegiatan manajemen untuk menunjang ke tiga kegiatan langsung tersebut diatas 3. kegiatan pengembangan dan innovatif untuk menunjang kegiatan langsung maupun kegiataan manajemen 40 DHS-1 MODUL PELATIHAN P2KT Pokok Bahasan III PENYUSUNAN ANGGARAN TERPADU BERBASIS KINERJA

1. Prinsip penyusunan anggaran

Dalam penyusunan anggaran secara terpadu, ada TUJUH hal yang harus diperhatikan, yaitu bahwa: 1. Anggaran disusun untuk semua program menyeluruh yang menjadi tanggung jawab Dinas Kesehatan KabupatenKota. 2. Kebutuhan anggaran untuk masing-masing program tersebut diperhitungkan secara bottom up 3. Alokasi anggaran harus terpadu dan seimbang, yaitu untuk unit yang melaksanakan kegiatan penunjang dan unit yang melaksanakan kegiatan langsung pelayanan. 4. Alokasi anggaran harus terpadu dan seimbang antara anggaran investasi dengan anggaran operasional dan pemeliharaan. 5. Sumber anggaran untuk program-program tersebut beragam, yaitu anggaran pusat, propinsi, kabupaten kota dan masyarakat swasta. 6. Mata anggaran dalam masing-masing sumber juga beragam. 7. Ada mata anggaran yang bisa dimanfaatkan secara bersama antara program sharing seperti anggaran supervisi, alat tertentu, dll. Mata anggaran seperti ini perlu diintegrasikan antara program untuk mencegah tumpang tindih dan inefisiensi. Landasan pikir ke tujuh hal tersebut diatas adalah bahwa pembangunan kesehatan kabupaten harus bersifat lintas program, dan bahkan lintas sektor, yang bisa bersifat promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Atau dari perspektif lain, pembangunan kesehatan harus menyangkut intervensi di bidang lingkungan, perilaku dan gaya hidup, kependudukan dan pelayanan kesehatan individual dan masyarakat. Dari perspektif ini, semua program hendaknya mendapat alokasi anggaran sesuai dengan target program tersebut masing- masing. Selain itu, program dan pelayanan kesehatan adalah suatu produk dari kegiatan-kegiatan langsung pelayanan kesehatan dan kegiatan tak langsung atau penunjang. Kegiatan langsung umumnya dilakukan oleh fasilitas pelayanan Puskesmas dan Rumah Sakit dan program pelayanan di lapangan atau di tengah masyarakat, sedangkan kegiatan tidak langsung atau penunjang dilakukan oleh Dinas Kesehatan dalam bentuk pelatihan, kordinasi, supervisi, dll. Dari perspektif ini, maka semua unit-unit langsung dan penunjang 41 DHS-1 MODUL PELATIHAN P2KT juga harus mendapat alokasi yang mencukupi dan seimbang, sesuai dengan bobot kegiatannya masing-masing. Suatu proses produksi misalnya produksi pelayanan kesehatan atau kegiatan program kesehatan masyarakat, selalu memerlukan biaya investasi dan biaya operasional serta pemeliharaan. Dari perspektif ini, maka alokasi untuk mata anggaran investasi, operasional dan pemeliharaan juga harus seimbang. 2. Masalah atau penyakit pembiayaan kesehatan Dalam menyusun anggaran program kesehatan, perlu dicegah terjadinya penyakit anggaran kesehatan yang banyak terjadi pada masa lalu. Ada sepuluh masalah yang perlu diketahui dan dicegah untuk terjadi, yaitu sebagai berikut: 1 Anggaran kesehatan terlalu kecil Analisis pembiayaan kesehatan dibanyak daerah umumnya menunjukkan alokasi untuk kesehatan dibawah kebutuhan normatif, yaitu dibawah US 12kapita pertahun. 2 Realisasi terlambat Selama ini realisasi anggaran sering sangat terlambat sampai bulan JuliAgustus. Kosekuensinya adalah beban kerja yang sangat berat bagi daerah - yang sebetulnya tidak realistis - yaitu untuk menyerap anggaran tersebut dalam jangka waktu yang tidak normal. Keterlambatan realisasi ini umumnya terjadi dengan anggaran yang berasal dari pusat, seperti DAK, Dana dekonsentrasi, Tugas Perbantuan dan JPKMM. 3 Anggaran terfragmentasi Anggaran kesehatan Daerah berasal dari beberapa sumber: DAU, DAK, Dana Dekonsentrasi, Dana Tugas Perbantuan, JPK-MM, Pinjaman, dll. Dana yang berasal dari pusat umumnya terfragmentasi dan Daerah tidak memiliki kewenangan untuk melakukan konsolidasi anggaran. 4 Kecenderungan untuk belanja fisik Dana DAK dan TP peruntukannya adalah untuk belanja barang modal fisik. Dibeberapa daerah dana APBD juga cenderung untuk belanja fisik misalnya membangun sarana kesehatan dan pengadaan alat. 5 Biaya operasional tidak cukup Akibat dari butir 4, maka program kesehatan kekurangan biaya operasional. Program pelayanan kesehatan memerlukan biaya operasional obatbahan. Program kesehatan masyarakat memerlukan biaya operasional untuk perjalanan dan kegiatan-kegiatan diluar gedung. Ketidak cukupan biaya operasional ini menyebabkan kinerja pelayanan tidak optimal, baik dari segi jumlahnya maupun dari segi mutunya. 42 DHS-1 MODUL PELATIHAN P2KT 6 Fenomena pyramida terbalik Masalah lain adalah terserapnya anggaran untuk kegiatan-kegiatan penunjang dan administratif, seperti biaya pertemuan, biaya perjalanan ke propinsi, biaya pelatihan di Kabupaten ataupun di Propinsi. Sedangkan untuk kegiatan ditingkat bawah, misalnya untuk kegiatan Musrenbang tingkat desa dan kecamatan, mobilisasi peran serta dll, seringkali Puskesmas mendapat kesulitan membiayainya. 7 Lemahnya kaitan antara anggaran dengan kinerja Walaupun sistem anggaran berbasis kinerja sudah diperkenalkan untuk diterapkan, masih banyak mata anggaran yang sulit dijelaskan hubungan logisnya dengan kinerja atau output program. Ini disebabkan antara lain karena semakin besarnya porsi anggaran pusat APBN dalam anggaran kesehatan daerah. Dana dekonsentrasi misalnya, sebagian besar dipergunakan untuk berbagai macam pelatihan. Apakah pelatihan tersebut kemudian meningkatkan cakupan program ? 8 Cenderung untuk kuratif Kecenderungan pelayanan kuratif menyerap sebagian besar anggaran adalah masalah khronis dalam pembiayaan kesehatan. Pembangunan RS, pembelian alat medis, pengadaan obat dan bahan, adalah jenis-jenis mata anggaran yang menyerap banyak anggaran kesehatan daerah. Sedangkan program kesehatan masyarakat seperti Promkes, Kesling, surveilans epidemilogi, mendapat alokasi anggaran yang relatif sangat kecil. 9 Peruntukan kaku Sampai sekarang 2006 memang desentralisasi belum sepenuhnya diterapkan. Bahkan dari segi perimbangan anggaran pusat dan daerah, ada tanda-tanda semakin kuatnya proses resentralisasi keuangan fiscal recentralization. Tanda-tandanya adalah kenaikan anggaran DAK, TP dan Dekonsentrasi yang menyolok pada tahun 2005 dan 2006. Peruntukkan anggaran pusat ini APBN adalah untuk peningkatan kapasitas capacity building dan tidak untuk biaya operasional dan pemeliharaan. Anggaran pusat tersebut adalah fragmented budget yang kaku, karena daerah tidak boleh mengkonsolidasikan anggaran-anggaran tersebut. Jadi dalam mengelola anggaran pusat tersebut, daerahdinas kesehatan hanya berfungsi sebagai administrator anggaran sesuai Juknis. 10 Bocor Tidak bisa disangkal bahwa kebocoran juga terjadi dalam pengelolaan pembiayaan kesehatan. Dengan memahami sepuluh masalah pembiayaan kesehatan tersebut diatas, diharapkan dalam pelaksanaan P2KT semua itu dapat dicegah atau dikurangi seminimal mungkin. 43 DHS-1 MODUL PELATIHAN P2KT