Plasmodium ovale Pengetahuan knowledge:

3. Plasmodium ovale

Morfologi P.ovale mempunyai persamaan dengan P.malariae tetapi perubahan pada eritrosit yang dihinggapi parasit mirip dengan P.vivaks. Tropozoit muda berukuran kira – kira 2 mikron 13 eritrosit. Titik – titik Schüffner disebut juga titik james terbentuk sangat dini dan tampak jelas. Stadium trofozoit berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae. Pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong oval dan pinggir eritrosit bergigi pada salah satu ujungnya dengan titik – titik Schüffner yang menjadi lebih banyak. Stadium praeritrosit mempunyai periode prapaten 9 hari, skizon hati besarnya 70 mikron dan mengandung 15.000 merozoit. Perkembangan siklus eritrosit aseksual pada P.ovale hampir sama dengan P.vivax dan berlangsung 50 jam, stadium skizon berbentuk bulat dan bila matang, mengandung 8 – 10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah. Stadium gametosit betina makrogametosit bentuknya bulat, mempunyai inti kecil, kompak dan sitoplasma berwarna biru. Gametosit jantan mikrogametosit mempunyai inti difus, sitoplasma berwarna pucat kemerah –merahan, berbentuk bulat. Pigmen dalam ookista berwarna coklattengguli tua dan granulanya mirip dengan yang tampak pada P.malariae. Siklus sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 12 – 14 hari pada suhu 27ºC.

4. Plasmodium falciparum

Parasit ini merupakan spesies yang paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat. Perkembangan aseksual dalam hati hanya Universitas Sumatera Utara menyangkut fase praeritrosit saja, tidak ada fase eksoeritrosit yang dapat menimbulkan relaps jangka panjang rekurens seperti terjadi pada infeksi P.vivax dan P.ovale yang mempunyai hipnozoit dalam sel hati. Bentuk dini yang dapat dilihat dalam hati adalah skizon yang berukuran kira – kira 30 mikron pada hari keempat setelah infeksi. Jumlah merozoit pada skizon matang matur kira – kira 40.000 buah, dalam darah bentuk cincin stadium trofozoit muda P.falciparum sangat kecil dan halus dengan ukuran kira – kira 16 diameter eritrosit. Pada bentuk cincin dapat dilihat dua butir kromatin bentuk pinggir marginal dan bentuk accolé sering ditemukan, beberapa bentuk cincin dapat ditemukan dalam satu eritrosit infeksi multipel. Walaupun bentuk marginal, accolé, cincin dengan kromatin ganda dan infeksi multipel dapat juga ditemukan dalam eritrosit yang diinfeksi oleh spesies plasmodium lain pada manusia, sifat – sifat ini lebih sering ditemukan pada P.falciparum dan keadaan ini penting untuk membantu diagnosis spesies. Bentuk cincin P.falciparum, kemudian menjadi lebih besar, berukuran ¼ dan kadang – kadang hampir ½ diameter eritrosit dan mungkin dapat disangka parasit P.malariae . Sitoplasmanya dapat mengandung satu atau dua butir pigmen. Stadium perkembangan daur aseksual berikutnya pada umumnya tidak berlangsung dalam darah tepi, kecuali pada kasus berat pernistosa. Adanya skizon muda dan skizon matang P.falciparum dalam sediaan darah tepi berarti keadaan infeksi yang berat sehingga merupakan indikasi untuk tindakan pengobatan cepat. Bentuk skizon muda P.falciparum dapat dikenal dengan mudah oleh adanya satu atau dua butir pigmen Universitas Sumatera Utara yang menggumpal, pada spesies parasit lain pada manusia terdapat 20 atau lebih butir pigmen pada stadium skizon yang lebih tua. Bentuk cincin dan tropozoit tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam dan tertahan di kapiler alat –alat dalam, seperti otak, jantung, plasenta, usus atau sumsum tulang di tempat –tempat ini parasit berkembang lebih lanjut. Waktu 24 jam parasit di dalam kapiler berkembang secara skizogoni. Bila skizon sudah matang, akan mengisi kira –kira 23 eritrosit dan membentuk 8 sampai 24 buah merozit, dengan jumlah rata– rata 16 buah merozoit. Skizon matang P.falciparum lebih kecil dari pada skizon matang parasit malaria yang lain. Derajat infeksi pada jenis malaria ini lebih tinggi dari spesies lainnya, kadang –kadang melebihi 500.000mm³ darah. Dalam badan manusia parasit tidak tersebar rata di alat – alat dalam jaringan sehingga gejala klinis pada malaria falciparum dapat berbeda- beda. Sebagian besar kasus berat dan fatal disebabkan oleh karena eritrosit yang dihinggapi parasit menggumpal dan menyumbat kapiler. Pada malaria falciparum eritrosit yang diinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit. Eritrosit yang mengandung tropozoit tua dan skizon mempunyai titik – titik kasar yang tampak jelas titik maurer tersebar pada 23 bagian eritrosit.pembentukan gametosit berlangsung di alat-alat dalam, tetapi kadang- kadang stadium muda dapat ditemukan di daerah tepi. Gametosit muda mempunyai bentuk agak lonjong, kemudian menjadi lebih panjang atau berbentuk elips, akhirnya mencapai bentuk khas seperti sabit atau pisang sebagai gametosit matang. Gametosit untuk pertama kali tampak di darah tepi setelah beberapa generasi mengalami skizogoni. Biasanya kira-kira 10 hari setelah parasit Universitas Sumatera Utara pertama kali tampak dalam darah, gametosit betina atau makrogametosit biasanya lebih langsing dan lebih panjang dari gametosit jantan atau mikrogametosit dan sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan RomanowskyGiemsa. Intinya lebih kecil dan padat, berwarna merah tua dan butir – butir pigmen tersebar di sekitar inti. Mikrogametosit berbentuk lebih lebar dan seperti sosis, sitoplasmanya biru pucat atau agak kemerah – merahan dan intinya berwarna merah muda, besar dan tidak padat, butir – butir pigmen tersebar di sitoplasma sekitar inti. Jumlah gametosit pada infeksi P.falciparum berbeda – beda, kadang – kadang sampai 50.000 – 150.000mm³ darah, jumlah ini tidak pernah dicapai oleh spesies plasmodium lain pada manusia. Walaupun skizogoni eritrosit pada P.falciparum selesai dalam waktu 48 jam dan periodisitasnya khas tersiana, seringkali pada spesies ini terdapat dua atau lebih kelompok – kelompok parasit dengan sporolasi yang tidak sinkron, sehingga periodisitas gejala pada penderita menjadi tidak teratur terutama pada stadium permulaan serangan malaria. Siklus seksual P.falciparum dalam nyamuk umumnya sama seperti pada plasmodium yang lain. Siklus berlangsung 22 hari pada suhu 20ºC, 15 sampai 17 hari pada suhu 23ºC dan 10 sampai 11 hari pada suhu 25º - 28ºC. Pigmen pada ookista berwarna agak hitam dan butir – butirnya relatif besar, membentuk pola pada kista sebagai lingkaran kecil di pusat atau sebagai garis lurus ganda. Pada hari ke delapan pigmen tidak tampak, kecuali beberapa butir masih dapat dilihat Staf Pengajar Departemen Parasitologi, FKUI, 1998.

2.5. Tanda dan Gejala Penyakit Malaria

Universitas Sumatera Utara Gejala malaria sering kali tidak terdeteksi karena gejala awalnya seperti mengalami demam dan influenza biasa yang di sertai sakit kepala, sakit otot dan menggigil, setiap jenis infeksi dari parasit plasmodium akan menimbulkan efek penyakit berbeda tergantung jenis parasit yang menginfeksi penderita. Berikut ini adalah gejala yang sering terjadi: a. Demam ringan, sakit kepala, sakit otot, dan menggigil. Kondisi ini berlangsung selama 2-3 hari dan cenderung keliru didiagnosa sebagai gejala flu. b. Jumlah limfosit dan monosit meningkat. Jika tidak segera diobati biasanya akan timbul jaundice ringan sakit kuning serta pembesaran harti dan limpa. c. Kadar gula darah rendah d. Jika sejumlah parasit menetap didalam darah, kadang malaria bersifat menetap. Menyebabkan penurunan nafsu makan, rasa pahit pada lidah, lemah disertai demam Misnadiarly,2014. 2.6. Cara Penularan dan Vektor Malaria 2.6.1. Cara Penularan Malaria Umumnya penularan malaria terjadi melalui gigitan nyamuk Anopheles betina, karena hanya yang betina yang menghisap darah untuk dipergunakan dalam perkembangan pertumbuhan telur disamping menggunakan 02 dan protein yang berasal dari darah bagi hidupnya. Penularan cara lain dapat terjadi dengan cara:

a. Transfusi darah melalui jarum suntik.

Universitas Sumatera Utara b. Pada bayi malaria bawaan = congenital melalui tali pusat atau plasenta karena ibunya menderita malaria c. Oral, biasanya pada binatang: burung dara plasmodium relection, Ayam Plasmodium gallinasium, dan Monyet Plasmodium knowlessi. Sumber infeksi bagi manusia adalah manusia lain yang menderita penyakit malaria dengan gejala maupun tanpa gejala klinis. Dewi Susanna,2011

2.6.2. Vektor Malaria

Vektor penyebab penyakit malaria adalah nyamuk Anopheles spp, nyamuk Anopheles biasanya berkembangbiak di air – air tergenang, air payau, dan bahkan air – air kotor sembel,2009. Ciri mengggigitnya lurus dari ujung mulut yang runcing sampai ekor. Warna tubuhnya berbeda dengan nyamuk Aedes aegypti Ircham,2008. Pemahaman terhadap bionomik nyamuk penular malaria, sangat penting sebagai landasan untuk memahami pemutusan dinamika penularan malaria. Bionomik adalah nyamuk dengan lingkungannya termasuk didalamnya bagaimana berhubungan dengan manusia sebagai lingkungan nyamuk. Bionomik nyamuk meliputi perilaku bertelur, larva, pupa, dan dewasa. Misalnya perilaku menggigit, tempat dan waktu kapan bertelur, perilaku perkawinan. Iklim dalam hal ini berperan besar dalam menentukan binomik nyamuk Achmadi,2008. Peran nyamuk sebagai vektor penular malaria tergantung, kepada beberapa faktor antara lain Susanna, 2005; Saefudin, 2004; Depkes, 2003: a. Umur nyamuk atau longevity . Diperlukan waktu untuk perkembangbiakan gametosit dalam tubuh nyamuk untuk menjadi sporozoit yakni Universitas Sumatera Utara bentuk parasit yang siap menginfeksi manusia sehat. Apabila umur nyamuk lebih pendek dari proses sporogoni, yakni replikasi parasit dalam tubuh nyamuk sekitar 5 hingga 10 hari, maka dapat dipastikan nyamuk tersebut tidak dapat menjadi vektor. b. Peluang kontak dengan manusia. Tidak selamanya nyamuk memiliki kesempatan ketemu manusia, apalagi nyamuk hutan. Namun harus diwaspadai pada nyamuk yang memiliki sifat zoofilik, meskipun lebih suak menghisap darah binatang, bila tak dijumpai ternak juga menggigit manusia. Pada kesempatan inilah nyamuk yang siap dengan sporozoit dalam kelenjer ludahnya, untuk menularkan malaria. Sebagai contoh An. aconitus di Banjar meskipub zoofilik memiliki juga indeks antropofilik 0,53 – 2,295, sedangkan An. sundaicus di Yogyakarta kurang dari 7, serta di Sulawesi 72. Peluang kontak dengan manusia, merupakan kesempatan untuk menularkan atau menyuntikkan sporozoit ke dalam darah manusia. c. Frekuensi menggigit seekor nyamuk. Semakin sering seekor nyamuk yang membawa sporozoit dalam kelenjer ludahnya, semakin besar kemungkinan dia berperan sebagi vektor penular penyakit malaria. d. Kerentanan nyamuk terhadap parasit itu sendiri. Nyamuk yang terlalu banyak parasit dalam perutnya tentu bisa melebihi kapasitas perut nyamuk itu sendiri. Perut bisa meletus dan mati karenanya. e. Ketersediaan manusia disekitar nyamuk. Nyamuk yang memiliki bionomik atau kebiasaan menggigit di luar rumah pada malam hari, maka akan mencoba mencari manusia dan masuk kedalam rumah. Setelah menggigit, beristirahat didalam maupun diluar rumah. Universitas Sumatera Utara f. Kepadatan nyamuk. Umur nyamuk serta pertumbuhan gametosit didalam perutnya, dipengaruhi suhu. Suhu lingkungan yang dianggap kondusif berkisar antara 25 - 30ºC dan kelembaban 60 – 80 Bruce Chwatt, 1985 dalam susanna, 2005. Kalau populasi nyamuk terlalu banyak, sedangkan ketersediaan pakan misalnya populasi binatang atau manusia disekitar tidak ada, maka kepadatan nyamuk akan merugikan populasi nyamuk itu sendiri. Sebaliknya bila pada suatu wilayah cukup padat, maka akan meningkatkan kapasitas vektorial yakni kemungkinan tertular akan lebih besar. g. Lingkungan. Beberapa faktor lingkungan sangat berperan dalam tumbuhnya nyamuk sebagai vektor penular penyakit malaria. Faktor – faktor tersebut antara lain, lingkungan fisik, seperti suhu udara. Suhu udara mempengaruhi panjang pendeknya masa inkubasi ekstrinsik, makin tinggi suhu makin pendek masa inkubasi ektrinsik, yakni fase pertumbuhan sporogoni dalam perut nyamuk.

2.7. Klasifikasi, Spesies dan Perilaku Nyamuk Anopheles

2.7.1. Klasifikasi Nyamuk Anopheles

Jenis Anopheles di Indonesia lebih dari 90 macam. Dari sekian jenis, hanya beberapa yang mempunyai potensi untuk menularkan malaria. Vektor utama yang telah diketahui di Indonesia antara lain: An. aconitus, An. kochi, An. sundaicus, An. barbirostris, An. philipinensis, An. tselatus, An. schueffneri, An. punctulatus, An. farauti, An. minimus, An. balabacensis, An. indefinus, An. ramsayi, An. umbrosus, Universitas Sumatera Utara An. leucopshyrus, An. hyracanus group, An. annularis, An. punctulatus, An. letifer, An. maculatus, An. subpictus, An. vagus, An. farauti Dewi Susanna,2011. Adapun Urutan penggolongan klasifikasi nyamuk Anopheles seperti binatang lainnya adalah sebagai berikut: Phylum : Arthropoda Classis : Hexapoda Insecta Sub Classis : Pterigota Ordo : Diptera Familia : Culicidae Sub Famili : Anophellinae Genus : Anopheles Ada 90 jenis Nyamuk Anopheles spp di Indonesia, beberapa diantaranya sebagai penular malaria Depkes RI, 2003.

2.7.2. Spesies Nyamuk Anopheles

a. Anopheles aconitus An. aconitus merupakan salah satu vektor utama di daerah Sumatera dan Pulau Jawa. Spesies ini memiliki karakteristik menggigit antar pukul 18.00 hingga 22.00. Habitat spesies ini pada umumnya di persawahan yang berteras, dengan aliran air lambat. Pada umumnya nyamuk ini lebih tertarik kepada ternak ketimbang manusia. Bila ada ternak dalam rumah merupakan salah satu daya tarik, namum dapat saja secara berganti – ganti menggigit manusia maupun ternaknya. Universitas Sumatera Utara Tempat perindukan utama An. aconitus adalah sawah berteras dan saluran irigasi. Selain itu tempat perindukan nyamuk ini juga dapat diketemukan di tepi sungai dengan aliran perlahan atau kolam yang bersifat agak alkalis. Ada hubungan antara umur padi dengan densitas nyamuk yakni ketika tanaman padi berumur antara 3 hingga empat minggu. Dengan pola tanaman yang tidak teratur sepanjang tahun, maka potensi penularan bisa terjadi sepanjang tahun. b. Anopheles balabacensis Spesies ini merupakan spesies yang antropofilik, lebih menyukai darah manusia ketimbang darah binatang. Nyamuk ini juga memiliki kebiasaan menggigit pada tengah malam hingga menjelang fajar sekitar jam 04 pagi. Spesies ini memiliki habitat asli di hutan – hutan, berkembang biak di genangan – genangan air tawar. Pada siang hari sulit menjumpai nyamuk ini dalam rumah. Mereka lebih menyukai hutan – hutan atau semak disekitar pekarangan rumah. c. Anopheles barbirostris Seperti halnya An. balabacensis nyamuk ini menggigit antara pukul 23.00 hingga 05.00 pagi, dan setelah mengigit hinggap di kebun kopi, pohon nanas, habitatnya di rawa- rawa, kolam darat, dan irigasi. Spesies ini di pulau Sumatera dan Pulau Jawa jarang di jumpai menggigit orang, namum di Pulau Sulawesi dan Nusa Tenggara Timur banyak yang tertarik menghisap darah orang. d. Anopheles sundaicus Nyamuk ini merupakan salah satu spesies utama dalam penularan malaria di Pulau Jawa. Nyamuk ini bersifat antropofilik, memilih tempat istirahat di gantungan Universitas Sumatera Utara baju, di rumah – rumah, meski kadang- kadang dijumpai pula di luar rumah. Spesies ini termasuk memiliki daya jelajah terbang cukup jauh, yakni 3 km. Nyamuk ini memiliki habitat air payau, ekosistem pantai, jemtik berkumpul di tempat yang tertutup oleh tanaman, dan pada lumut yang mendapat sinar matahari langsung. Bekas galian pasir, muara sungai kecil yang tertutup pasir, tambak yang tidak dikelola, atau ditinggalkan oleh pemiliknya merupakan tempat sangat ideal untuk perkembangbiakan An. sundaicus. An. sundaicus aktif menggigit antara pukul 22.00 hingga 01.00 dan lebih banyak menggigit orang di luar rumah dari pada didalam rumah. Namun demikian banyak pula yang masuk kedalam rumah, menggigit dan beristirahat di dalam rumah. Perilaku istirahat nyamuk bervariasi antara wilayah di Indonesia, sehingga diperlukan data dasar berupa pengamatan bionomik nyamuk untuk setiap wilayah. e. Anopheles subpictus An. subpictus lebih menyukai darah ternak ketimbang darah manusia. Nyamuk ini aktif sepanjang malam, dan beristirahat di dinding rumah. Jentik nyamuk ini sering dijumpai bersama jentik An. sundaicus, namun lebih toleran terhadap salinitas yang rendah mendekati tawar. f. Anopheles maculatus An. maculatus lebih menyukai darah binatang ternak, memiliki kebiasaan menggigit antara pukul 23.00 hingga 03.00 pagi. Spesies ini juga lebih suka menggigit orang di luar rumah, serta istirahat di luar atau di kebun – kebun kopi, rumpun tanama ditebing yang curam, berkembangbiak di pegunungan, atau di sungai Universitas Sumatera Utara – sungai kecil, air jernih, dan mata air yang langsung kena sinar matahari. Pada musim kemarau biasanya kepadatan tinggi, namun musim hujan menurun karena tempat perkembang biakan terkena aliran sungai deras akibat hujan Achmadi, 2008 .

2.7.3. Perilaku nyamuk Anopheles Bionomik Nyamuk

1. Perilaku mencari darah Nyamuk betina yang mempunyai telur pada tingkat pertumbuhan saja yang aktif mencari darah. Nyamuk ini akan terbang menuju sumber rangsangan, rangsangan ini menjadi indikator keberadaan host, kemudian baru menggigit host nya. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam proses menggigit ini adalah: a. Waktu menggigit, malam hari merupakan waktu yang baik bagi nyamuk untuk mencari darah terutama bagi nyamuk Anopheles spp. b. Tempat menggigit, vektor berdasarkan tempat menggigit dibagi menjadi dua yaitu termasuk golongan eksofagik yaitu nyamuk suka menggigit di luar rumah, kelompok endofagik yaitu nyamuk yang lebih suka menggigit di dalam rumah, namum demikian didalam ataupun di;uar sangat tergantung dari keberadaan host yang ada. c. Host yang digigit, host yang digigit dapat dikelompokkan menjadi tiga bagian, pertama nyamuk antrhropopilic yaitu nyamuk yang lebih suka menggigit manusia, kedua nyamuk zoophilic yaitu nyamuk yang lebih suka menggigit darah hewan, ketiga nyamuk indiscriminate bitersindisminate feeders yaitu nyamuk yang Universitas Sumatera Utara menggigit tanpa ada kecenderungan kesukaan tertentu, nyamuk ini bisa menggigit manusia atau hewan. d. Frekuensi menggigit, semakin pendek waktu antar menggigit akan memperbesar faktor resiko penularan plasmodium, dengan demikian potensi vektor akan baik dalam menularkan penyakit malaria. 2. Perilaku istirahat Waktu istirahat nyamuk dapat dibedakan menjadi dua yaitu waktu istirahat sebenarnya yaitu waktu dimana nyamuk istirahat sambil menunggu proses pematangan telur untuk kemudian siap bertelur pada breeding site, sedangkan istirahat sementara adalah waktu sebelum dan sesudah nyamuk mencari darah. Tempat yang disenangi nyamuk untuk istirahat adalah tempat yang teduh dengan intesitas cahayta yang rendah, lembab, sedikit angin, gelap. 3. Perilaku berkembangbiak Perkembang biakan nyamuk selalu menggunakan media air genangan untuk melakukan siklus aquatic, namun demikian kebutuhan akan air ini tidak harus banyak, hanya sedikit saja ada air, pasti digunakan nyamuk sebagai tempat perindukan. Nyamuk Anopheles spp betina mempunyai kemampuan memilih tempat perindukan atau berkembangbiak sesuai dengan kesenangan dan kebutuhannnya. Meskipun yang disukainya genangan yang kontak dengan tanah, namun jika hal tersebut tidak ditemukan, ternyata nyamuk Anopheles spp juga akan menggunakan Universitas Sumatera Utara genangan air yang ada meskipun tidak bersentuhan langsung dengan tanah. santjaka, 2013 .

2.8. Pola Demam dan Penularan Malaria

Pola siklus demam malaria yang terjadi sesuai dengan saat berlangsungnya skizogoni eritrosik pada masing-masing spesies plasmodium. Pada malaria tertiana. Baik yang ditimbulkan oleh plasmodium falciparum maupun yang ditimbulkan oleh plasmodium vivax , demam berlangsung setiap hari ke-3 dan pada malaria kuartana yang ditimbulkan oleh plasmodium malariae, demam berlangsung setiap hari ke-4. Dengan demikian pada malaria tertiana terdapat siklus 48 jam, sedang pada malaria kuartana terdapat siklus 72 jam. Akan tetapi baik pada malaria oleh Plasmodium vivax maupun pada malaria yang ditimbulkan oleh Plasmodium malariae, dapat terjadi suatu siklus demam 24 jam oleh karena terdapat kemungkinan terjadinya pematangan 2 generasi Plasmodium vivax dalam waktu 2 hari atau pematangan 3 generasi Plasmodium malariae dalam waktu 3 hari. Siklus demam24 jam yang terjadi pada Plasmodium vivax disebut tertiana dupleks dan pada Plasmodium malariae disebut Kuartana tripleks. Berkaitan dengan terjadinya stadium demam, berbagai gejala dan keluhan penderita dapat pula mengikutinya, misalnya pada stadium kedinginan atau rigor, penderita menggigil meskipun temperatur tubuhnya lebih tinggi dari pada suhu tubuh normal. Juga pada stadium panas, kulit penderita menjadi kering, mukanya menjadi merah dan nadinya lebih cepat. Penderita juga mengeluh pusing-pusing, mual yang tinggi, anak-anak dapat mengalami kejang-kejang. Pada fase berkeringat banyak, Universitas Sumatera Utara akibat keluarnya cairan yang berlebihan, penderita akan merasa sangat lelah dan lemah Harijanto,2009.

2.8.1. Penularan Malaria

Melalui gigitan nyamuk Anopheles betina yang infektif. Sebagian besar spesies menggigit pada senja hari dan menjelang malam, beberapa faktor utama mempunyai waktu puncak menggigit pada tengah malam dan menjelang fajar. Dalam tubuh orang yang terkena infeksi, sporosit memasuki sel-sel hati dan membentuk stadium yang disebut skison eksoeritrositer. Sel-sel hati tersebut pecah dan parasite aseksual Merosit jaringan memasuki aliran darah, berkembang membentuk siklus eritrositer. Umumnya perubahan dari troposit menjadi skison yang matang dalam darah memerlukan waktu 48-72 jam, sebelum melepaskan 8-30 merosit eritrositik tergantung spesies untuk menyerang eritrosit-eritroit lain. Malaria juga dapat ditularkan melauli injeksi atau transfusi darah dari orang-orang yang terinjeksi atau bila menggunakan jarum suntik yang terkontaminasi seperti pada pengguna narkoba. Penularan kongenital jarang sekali terjadi tetapi bayi lahir mati dari ibu-ibu yang terinjeksi seringkali terjadi J,Firdaus,2013.

2.9. Faktor yang Mempengaruhi Malaria dan Pencegahan Malaria

2.9.1. Faktor yang Mempengaruhi Malaria

1 Faktor lingkungan Environment Menurut Mukono 2000, bahwa lingkungan adalah sebagai faktor ekstrinsik yang terdiri dari lingkungan fisik, biologis dan sosial. Lingkungan environment adalah tempat dimana manusia dan nyamuk berada. Universitas Sumatera Utara Nyamuk berkembang biak dengan baik bila lingkungannya sesuai dengan keadaan yang dibutuhkan faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap terjadinya distribusi, prevalensi dan insidensi penyakit malaria di suatu wilayah tertentu, mencakup kondisi lingkungan fisik, biologis, kimia dan sosial ekonomi penduduk. 2 Lingkungan fisik Termasuk dalam lingkungan fisik, yaitu: a suhu udara; b kelembaban udara; c curah huja; d angin; e sinar matahari; dan f arus air atau kecepatan aliran. Suhu udara sangat mempengaruhi lamanya daur proses sporogoni atau masa inkubasi ekstrinsik, yaitu mulai siapnya gametosit oleh nyamuk vektor sampai kepada terjadinya dan siapnya sporozoit di bagian mulut nyamuk vektor tersebut. Suhu udara yang optimal untuk perkembangan nyamuk berkisar antara 20º - 30º C. Pada suhu udara kurang dari 16º C parasit di dalam tubuh nyamuk tidak bisa berkembang sedangkan nyamuk adalah 25 – 27ºC dan pertumbuhan nyamuk akan terhenti sama sekali bila suhu udara kurang dari 10ºC atau lebih dari 40ºC. Kelembaban udara menentukan rentang umur nyamuk kelembaban udara yang optimal bagi perkembangan nyamuk minimal 60. Suhu udara yang lebih dari 35ºC dan kelembaban udara kurang dari 50 dapat memperpendek umur nyamuk secara drastis, sehingga memperkecil kesempatan parasit malaria untuk menyelesaikan masa inkubasi estrinsiknya. Kelembaban udara juga mempengaruhi kecepatan berkembang biak, kebiasaan mengigit, istirahat dan lain- lain dari nyamuk. 3 Curah hujan Curah hujan mempunyai hubungan langsung dengan perkembangan stadia akuatik nyamuk untuk menjadi dewasa, besar kecilnya pengaruh bergantung Universitas Sumatera Utara kepada jenis, derasnya hujan, jumlah hari hujan, jenis nyamuk dan tipe tempat perindukannya. Hujan yang diselingi oleh panas, besar peluangnya untuk meningkatakan perkembangbiakan nyamuk Anopheles. 4 Sinar matahari Sinar matahari sedikit banyak berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan larva nyamuk vektor. Sebagia contoh An. sundaicus menyukai tempat yang teduh, tetapi An. hyracanus menyukai tempat terbuka, sedangkan larva An. barbirostris dapat hidup baik dengan tempat yang teduh maupun yang terbuka dan terkena sinar matahari langsung An. balabacensis menyukai tempat yang teduh di hutan untuk beristirahat dan berlindung dari sinar matahari yang menyinari langsung. 5 Arus air Arus air di tempat perindukan ikut pula menentukan kesukaan jenis nyamuk vektor untuk bersarang, yang juga menentukan pertumbuhan dan perkembangan stadia akuatik nyamuk contoh: An. barbirostris menyukai tempat perindukan yang airnya tenang atau sedikit mengalir. 6 Lingkungan biologis Lingkungan biologis meliputi berbagai biota berupa tumbuhan bakau, lumut, ganggang, dan berbagai tumbuhan air lainnya. Biota tersebut dapat mempengaruhi kehidupan larva nyamuk karena mereka memberikan perlindungan baginya dari sianr matahari atau dari sergapan berbgai musuh alaminya, seperti ikan pemangsa jentik. Larva An. sundaicus, berkembang dengan baik di tambak ikan atau udang di sepanjang pantai cilacap yang banyak tumbuhan ganggang nya tidak terawat. Bagi nyamuk dewasa tumbuhan sangat penting untuk memperoleh mikro limat yang cocok Universitas Sumatera Utara dan enak serta bisa berlindung dari ancaman-ancaman musuh alaminya, misalnya An. balabacencis di ketahui lebih banyak bertengger dibawah pohon salak di daerah pedalaman banjar negara. Kondisi lingkungan fisik kimiawi dan biologis suatu wilayah tertentu, ditentukan oleh lokasi geografisnya daerah tropis atau subtropis dan tingkat ketinggian atau elevasi tempat tersebut dari permukaan laut. Dengan mengenali lingkungan, akan dapat ditentukan spesies nyamuk vektor malarianya. Misalnya An. sundaicus di laguna daerah pantai, An. aconitus di daerah persawahan yang berteras di dataran rendah sampai ketinggian 1200 m, sedangkan An. maculatus terdapat di daerah pegunungan. 7 Lingkungan kimia Lingkungan kimiawi diketahui sangat besar pengaruhnya pada populasi vektor. Hal ini disebabkan oleh spesies nyamuk anopheles spp, dapat berbeda beda dalam hal lingkungan kimiawi. Air yang digunakan sebagi tempat perindukan, misalnya An. sundaicus umumnya hanya bertempat perindukan di lagun tepi pantai yang airnya bergaram atau payau. Kadar garam yang optimal yang diperlukan oleh nyamuk ini sekitar 12 – 18 An. aconitus bertempat perindukan di air tawar, disawah. An. letifer dapat bertahan hidup dilingkungan air tawar yang asam pH rendah. Universitas Sumatera Utara Larva nyamuk Anopheles spp, umumnya menyenangi habitat air yang jernih, kaya dengan kandungan oksigen. Pencemaran air yang mengurai kandungan oksigennya akan mengurangi populasi larva Anopheles spp. 8 Lingungan sosial ekonomi Lingkungan sosial ekonomi pendudk yang terkait dengan malaria antara lain: pendidikan, pekerjaan, kepadatan, konstruksi rumah, sanitasi, lingkungan, gizi, serta sikap dan perilaku penduduk terhadap berbagai upaya kesehatn. 9 Perilaku dan kebiasaan masyarakat dalam penanggulangan malaria Kebiasaan adalah suatu tindakan yang diulang- ulang dan kadang tanpa disadari oleh orang masyarakat yang melakukannya. Kebiasaan masyarakat yang erat hubungannya dengan penularan dan pencegahan antar lain meliputi: kebiasaan tidur diluar kamar atau diluar rumah, tidak memakai kelambu sewaktu tidur, kebiasaan kerja dikebun pekerja dan kebiasaan keluar rumah pada malam hari. Faktor yang cukup penting adalah pola pandangan reseptif disuatu daerah terhadap malaria. Apabila malaria dianggap sebagi suatu kebutuhan demand untuk diatasi, upaya untuk menyehatkan lingkungan akan dilaksanakan oleh masyarakat secar spontan. 10 Kontruksi rumah Kontruksi dengan dinding yang tidak tertutup rapat memungkinkan terjadinya penularan penyakit malaria di dalam rumah. 11 Bionomik vektor Jika kita tinjau kehidupan nyamuk ada tiga jenis tempat untuk kelangsungan hidupnya yaitu tempat untuk istirahat resting site, tempat untuk berkembang biak breeding ecology dan tempat untuk mencari darah feeding habit. Ketiga tempat ini Universitas Sumatera Utara merupakan suatu sistem, yang satu dengan yang lainnya saling terkait untuk menunjang kelangsungan hidupnya. Ada dua macam perilaku untuk istirahat, yaitu istirahat sebenarnya, yaitu selama waktu menunggu proses perkembangan telur dan istirahat sementara yaitu pada waktu sebelum dan sesudah mencari darah. Perilaku mencari darah umumnya dilakukan pada malam hari bisa dilakukan di luar rumah atau di dalam rumah, terhadap darah hewan atau darah manusia. 12 Bionomik nyamuk vektor malaria Pengetahuan bionomik vektor sangat diperlukan dalam perencanaan pengendalian vektor malaria bionomik adalah bagian dari biologi sering disebut dengan auteccology yang menerangkan hubungan antara spesies tertentu dengan lingkungan. Pengetahuan bionomik nyamuk tersebut meliputi stadia aquatic pradewasa telur, larva, pupa dan stadium dewasa. Hal ini meliputi tempat dan waktu nyamuk meletakkan telurnya oviposition, faktor-faktor tempat perkembangan larva, dan perkawinan mating, perilaku menggigit bitting behaviour, jarak terbang fight range dan perilaku istirahat resting habit nyamuk dalam hubungannya dengan iklim yang mempengaruhi reaksi nyamuk dengan lingkungannya. 13 Bionomik stadium nyamuk vektor malaria pradewasa Pada siklus kehidupannya, nyamuk Anopheles sebagai vektor malaria membutuhkan permukaan air untuk meletakkan telurnya, permukaan air yang dibutuhkan adalah permukaan air yang tergenang. Didaerah yang tidak terdapat air yang tergenang air mengalir deras biasanya bebas dari Anopheles. WHO 1991, mengelompokkan tempat perindukan nyamuk menjadi 11 kelompok besar yaitu: Danau, Rawa, Kobakan, Sawah, Mata air, Genangan air yang terlindung, Universitas Sumatera Utara Sungaiirigasi, Selokan, Kontainer alami, Konteiner buatan, Lain-lain tempat perindukan sesuai lokasinya Yudhastuti, 2011

2.9.2. Pencegahan Malaria

Sudah dikemukakan bahwa sejak tahun 1968 Indonesia tidak lagi melaksanakan pembasmian penderita meskipun tujuan akhir yang belum diketahui kapan tercapainya. Pencegahan malaria dilakukan dengan menghindari, mengurangi kontak gigitan nyamuk. Adapun cara yang dilakukan untuk melakukan pencegahan penyakit malaria adalah: a. Memasang kawat kasa pada jendela Kawat kasa harus dipasang pada setiap lubang yang ada pada rumah. Kesulitan biasanya pada pemasangan di pintu dimana biasanya diperlukan pintu ganda. Jumlah lubang pada kawat kasa yang dianggap optimal 14- 16 per inci 2,5 cm. Bahannya bermacam-macam mulai tembaga aluminium sampai plastik. b. Menggunakan kelambu Kelambu merupakan alat yang telah digunakan sejak dahulu. Penggunaannya dewasa ini sudah jauh berkurang karena dianggap kurang praktis. Banyak penduduk menganggap bahwa penggunaannya menyebabkan perasaan yang lebih panas diruangan yang telah penuh sesak. Jumlah lubang per cm kelambu sebaiknya 6 – 8 dengan diameter 1,2 – 1,5 mm. c. Berbagai macam obat nyamuk yang beredar di masyarakat dari yang tidak mengandung bahan aktif sampai yang mengandung insektisida. Kelemahan obat nyamuk adalah timbul iritasi pada orang yang sensitif sehingga dapat menimbulkan gangguan kesehatan. Universitas Sumatera Utara d. Obat nyamuk bakar. e. Obat nyamuk gosok repellant Yatim, 2007.

2.10. Konsep Perilaku Kesehatan

Perilaku manusia adalah semua kegiatan atau aktifitas manusia, baik yang dapat diamati langsung, maupun yang tidak dapat diamati oleh pihak luar. Skinner 1938 seorang ahli psikologi, merumuskan bahwa perilaku merupakan respons atau reaksi seseorang terhadap stimulus rangsangan dari luar soekidjo,2003. Becker 1979 membuat klasifikasi lain tentang perilaku kesehatan dan membedakan menjadi tiga, yakni: 1. Perilaku sehat healthy behavior Perilaku sehat adalah perilaku-perilaku atau kegiatan yang berkaitan dengan upaya mempertahankan dan meningkatkan kesehatan 2. Perilaku sakit ilness behavior Perilaku sakit adalah berkaitan dengan tindakan atau kegiatan seseorang yang sakit dan atau terkena masalah kesehatan atau keliarganya, untuk mencari penyembuhan, atau teratasi masalah kesehatan yang lain. 3. Perilaku peran orang sakit the sick role behavior Dari segi sosiologi, orang yang sedang sakit mempunyai peran roles, yang mencakup hak-haknya rights, dan kewajiban orang yang sakit obligation. Menurut becker hak dan kewajiban orang yang sedang sakit merupakan perilaku orang sakit the sick role behaviorSoekidjo,2010. Universitas Sumatera Utara Meskipun perilaku dibedakan antara perilaku tertutup covert, maupun perilaku terbuka overt. Perilaku adalah totalias yang terjadi pada orang yang bersangkutan. Dengan perkataan lain, perilaku adalah merupakan keseluruhan totalitas pemahaman dan aktivitas seseorang yang merupakan hasil bersama antara faktor internal dan eksternal tersebut. Perilaku seseorang adalah sangat kompleks, dan mempunyai bentangan yang sangat luas notoatmodjo, 2010. Benyamin Bloom 1908 seorang ahli psikologi pendidikan membedakan adanya 3 area, wilayah, ranah atau domain perilaku ini, yakni kognitif conitive, afektif affective, dan psikomotor psychomotor. Kemudian oleh ahli pendidikan di Indonesia, ketiga domain ini di terjemahkan kedalam cipta kognitif, rasa afektif, dan karsa psikomotor, atau pericipta, perirasa, dan peritindak. Dalam perkembangan selanjutnya, berdasarkan pembagian domain oleh Bloom ini, dan untuk kepentingan praktis, di kembangkan menjadi 3 tingkat ranah perilaku sebagai berikut:

1. Pengetahuan knowledge:

Pengetahuan adalah hasil pengindraan manusia, atau hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indra yang dimilikinya mata, hidung, telinga, dan sebagai nya. Dengan sendirinya pada waktu pengindraan sehingga menghasilkan pengetahuan tersebut sangat di pengaruhi oleh intensitas perhatian perhatian dan persepsi terhadap objek. Sebagian besar pengetahuan seseorang diperoleh melalui indra pendengaran telinga, dan indra penglihatan mata. Pengetahuan seseorang terhadap objek mempunyai intensitas atau tingkat yang berbeda-beda.secara garis besarnya dibagi dalam 6 tingkat pengetahuan,yakni: Universitas Sumatera Utara a. Tahu know Tahu diartikan hanya sebagai recall memanggil memori yang telah ada sebelumnya setelah mengamati sesuatu. b. Memahami comprehension Memahami suatu objek bukan sekedar tahu terhadap objek tersebut, tidak sekedar dapat menyebutkan, tetapi orang tersebut harus dapat mengintrepretasikan secara benar tentang objek yang di ketahui tersebut. c. Aplikasi application Aplikasi diartikan apabila orang yang telah memahami objek yang dimaksud dapat menggunakan atau mengaplikasikan prinsip yang diketahui tersebut pada situasi yang lain. d. Analisis analysis Analisis adalah kempuan seseorang untuk menjabarkan dan atau memisahkan, kemudian mencari hubungan antar komponen-komponen yang terdapat dalam suatu masalah atau objek yang diketahui. e. Sintesis synthesis Sintesis menunjuk suatu kemampuan seseorang untuk merangkum atau meletakkan dalam satu hubungan yang logis dari komponen-komponen pengetahuan yang dimiliki. Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formula baru dari formulasi-formulasi yang telah ada. f. Evalusi evaluation Evaluasi berkaitan dengan kemampuan seseorang untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu objek tertentu. Penilaian ini dengan sendrinya Universitas Sumatera Utara didasarkan pada sutau kriteria yang ditentukan sendri atau norma-norma yang berlaku dimasyarakat.

2. Sikap Attitude: