BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Defenisi
Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 minggu.
12,18
Karena perdarahan antepartum terjadi pada kehamilan di atas 28 minggu maka sering disebut atau digolongkan perdarahan pada trimester ketiga.
19
Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ketiga, akan tetapi tidak jarang juga terjadi sebelum kehamilan 28 minggu karena sejak itu segmen
bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai
membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat
di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan.
12
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta. Hal ini disebabkan perdarahan yang bersumber pada kelainan plasenta
biasanya lebih banyak, sehingga dapat mengganggu sirkulasi O
2
dan CO
2
serta nutrisi dari ibu kepada janin. Sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan
plasenta seperti kelainan serviks biasanya relatif tidak berbahaya. Oleh karena itu, pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal
itu bersumber pada kelainan plasenta.
11,12
Ernawati Gultom : Karakteristik Penderita Perdarahan Antepartum Yang Dirawat Inap Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan Tahun 2004-2008, 2009.
2.2. Klasifikasi
Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta yang secara klinis biasanya tidak terlalu sukar untuk menentukannya adalah plasenta previa dan
solusio plasenta. Oleh karena itu, klasifikasi klinis perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut :
12
2.2.1. Plasenta Previa
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh
pembukaan jalan lahir ostium uteri internum.
12,19,20
Klasifikasi plasenta previa dibuat atas dasar hubungannya dengan ostium uteri internum pada waktu diadakan pemeriksaan. Dalam hal ini dikenal empat macam
plasenta previa, yaitu : a. Plasenta previa totalis, apabila seluruh pembukaan jalan lahir ostium uteri
internum tertutup oleh plasenta. b. Plasenta previa lateralis, apabila hanya sebagian dari jalan lahir ostium uteri
internum tertutup oleh plasenta. c. Plasenta previa marginalis, apabila tepi plasenta berada tepat pada pinggir
pembukaan jalan lahir ostium uteri internal. d. Plasenta letak rendah, apabila plasenta mengadakan implantasi pada segmen
bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm di atas pinggir pembukaan
sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.
21,22
Ernawati Gultom : Karakteristik Penderita Perdarahan Antepartum Yang Dirawat Inap Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan Tahun 2004-2008, 2009.
Penentuan macamnya plasenta previa tergantung pada besarnya pembukaan jalan lahir. Misalnya plasenta previa marginalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi
plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm. Begitu juga plasenta previa totalis pada pembukaan 3 cm dapat menjadi lateralis pada pembukaan 6 cm. Maka
penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa lateralis pada pembukaan 5 cm.
20
2.2.2. Solusio Plasenta
Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae, accidental haemorrhage
dan premature separation of the normally implanted placenta
.
19
Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir.
12,19
Berdasarkan gejala klinik dan luasnya plasenta yang lepas, maka solusio plasenta dibagi menjadi 3 tingkat, yaitu :
a. Solusio plasenta ringan Luas plasenta yang terlepas kurang dari 14 bagian, perut ibu masih lemas dan
bagian janin mudah teraba, janin masih hidup, tanda persalinan belum ada, jumlah darah yang keluar biasanya kurang dari 250 ml, terjadi perdarahan
pervaginam berwarna kehitam-hitaman. b. Solusio plasenta sedang
Luas plasenta yang terlepas lebih dari 14 bagian tetapi belum sampai 23 bagian, perut ibu mulai tegang dan bagian janin sulit diraba, jumlah darah
yang keluar lebih banyak dari 250 ml tapi belum mencapai 1000 ml, ibu
Ernawati Gultom : Karakteristik Penderita Perdarahan Antepartum Yang Dirawat Inap Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan Tahun 2004-2008, 2009.
mungkin telah jatuh ke dalam syok, janin dalam keadaan gawat, tanda-tanda persalinan biasanya telah ada dan dapat berlangsung cepat sekitar 2 jam.
c. Solusio plasenta berat Luas plasenta yang terlepas telah mencapai 23 bagian atau lebih, uterus
sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri, serta bagian janin sulit diraba, ibu telah jatuh ke dalam syok dan janin telah meninggal, jumlah darah yang
keluar telah mencapai 1000 ml lebih, terjadi gangguan pembekuan darah dan kelainan ginjal. Pada dasarnya disebabkan oleh hipovolemi dan penyempitan
pembuluh darah ginjal.
23,24
2.2.3. Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya
12
Perdarahan anterpartum yang belum jelas sumbernya terdiri dari : a. Pecahnya sinus marginalis
Sinus marginalis adalah tempat penampungan sementara darah retroplasenter.
21
Perdarahan ini terjadi menjelang persalinan, jumlahnya tidak terlalu banyak, tidak membahayakan janin dan ibunya, karena persalinan akan
segera berlangsung. Perdarahan ini sulit diduga asalnya dan baru diketahui setelah plasenta lahir.
3
Pada waktu persalinan, perdarahan terjadi tanpa sakit dan menjelang pembukaan lengkap yang perlu dipikirkan kemungkinan
perdarahan karena sinus marginalis pecah.
18
b. Pecahnya vasa previa Perdarahan yang terjadi segera setelah ketuban pecah, karena pecahnya
pembuluh darah yang berasal dari insersio vilamentosa keadaan tali pusat berinsersi dalam ketuban.
21,25
Ernawati Gultom : Karakteristik Penderita Perdarahan Antepartum Yang Dirawat Inap Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan Tahun 2004-2008, 2009.
2.3. Epidemiologi 2.3.1. Distribusi Frekuensi
Perdarahan antepartum terjadi kira-kira 3 dari semua persalinan, yang terdiri dari plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas sumbernya.
9
Seperti yang dikutip oleh D.Anurogo, Insidence Rate IR plasenta previa di Amerika Serikat terjadi pada 0,3-0,5 dari semua kelahiran.
26
Menurut FG Cuningham di Amerika Serikat 1994 ditemukan IR perdarahan antepartum yang
disebabkan oleh plasenta previa 0,3 atau 1 dari setiap 260 persalinan.
27
Di Indonesia, plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan IR 0,5.
28
Menurut penelitian HR Soedarto di RSU Uli Banjarmasin tahun 1998- 2001 tercatat proporsi plasenta previa 82,9 atau 92 kasus dari 111 perdarahan
antepartum.
29
Di RS Santa Elisabeth Medan 1999-2003, ME Simbolon menemukan 90 kasus plasenta previa dari 116 kasus perdarahan antepartum proporsi 77,6
dengan kematian perinatal 4,4.
16
Perdarahan antepartum yang diakibatkan solusio plasenta di Indonesia terjadi kira-kira 1 diantara 50 persalinan IR 2.
12
Menurut penelitian Gunawan di RSU Padang 1997 dalam FR Bangun ditemukan proporsi solusio plasenta 0,48 atau 1
diantara 210 persalinan.
17
Menurut penelitian HR Soedarto di RSU Uli Banjarmasin tahun 1998-2001 tercatat proporsi solusio plasenta 5,4 atau 6 kasus dari 111
perdarahan antepartum.
29
Ernawati Gultom : Karakteristik Penderita Perdarahan Antepartum Yang Dirawat Inap Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan Tahun 2004-2008, 2009.
2.3.2. Faktor Determinan a.
Umur
Umur yang lebih tua dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan antepartum.
12,19
Dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Wanita pada umur kurang dari 20 tahun memiliki
resiko yang lebih tinggi untuk mengalami perdarahan antepartum karena alat reproduksi belum sempurna atau matang untuk hamil. Selain itu, kematangan fisik,
mental dan fungsi sosial dari calon ibu yang belum cukup menimbulkan keragu- raguan jaminan bagi keselamatan kehamilan yang dialaminya serta perawatan bagi
anak yang dilahirkannya. Sedangkan umur di atas 35 tahun merupakan faktor yang dapat meningkatkan kejadian perdarahan antepartum karena proses menjadi tua dari
jaringan alat reproduksi dari jalan lahir, cenderung berakibat buruk pada proses kehamilan dan persalinannya.
12
Perdarahan antepartum lebih banyak pada usia di atas 35 tahun. Wanita yang berumur 35 tahun atau lebih mempunyai resiko besar untuk terkena dibandingkan
dengan wanita yang lebih muda.
9,18
Di RS Sanglah Denpasar Bali 2001-2002 ditemukan bahwa resiko plasenta previa pada wanita dengan umur
≥35 tahun 2 kali lebih besar dibandingkan dengan umur 35 tahun. Peningkatan umur ibu merupakan faktor risiko plasenta previa,
karena sklerosis pembuluh darah arteri kecil dan arteriole miometrium menyebabkan aliran darah ke endometrium tidak merata sehingga plasenta tumbuh lebih lebar
Ernawati Gultom : Karakteristik Penderita Perdarahan Antepartum Yang Dirawat Inap Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan Tahun 2004-2008, 2009.
dengan luas permukaan yang lebih besar, untuk mendapatkan aliran darah yang adekuat.
13
b. Pendidikan
Ibu yang mempunyai pendidikan relatif tinggi, cenderung memperhatikan kesehatannya dibandingkan ibu yang tingkat pendidikannya rendah. Dengan
pendidikan yang tinggi, diharapkan ibu mempunyai pengetahuan dan mempunyai kesadaran mengantisipasi kesulitan dalam kehamilan dan persalinannya, sehingga
timbul dorongan untuk melakukan pengawasan kehamilan secara berkala dan teratur.
30
c. Paritas
Paritas dikelompokkan menjadi empat golongan yaitu
21,31
: 1 nullipara, yaitu golongan ibu yang belum pernah melahirkan.
2 primipara, yaitu golongan ibu yang pernah melahirkan 1 kali. 3 multipara, yaitu golongan ibu yang pernah melahirkan 2-4 kali.
4 grandemultipara, yaitu golongan ibu yang pernah melahirkan ≥5 kali.
Frekuensi perdarahan antepartum meningkat dengan bertambahnya paritas.
10,18
Perdarahan antepartum lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi. Wanita dengan paritas persalinan empat atau lebih mempunyai resiko besar untuk terkena
dibandingkan dengan paritas yang lebih rendah.
9,18
Pada paritas yang tinggi kejadian perdarahan antepartum semakin besar karena endometrium belum sempat sembuh terutama jika jarak antara kehamilan pendek.
Selain itu kemunduran daya lentur elastisitas jaringan yang sudah berulang kali direnggangkan, kehamilan cenderung menimbulkan kelainan letak atau kelainan
Ernawati Gultom : Karakteristik Penderita Perdarahan Antepartum Yang Dirawat Inap Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan Tahun 2004-2008, 2009.
pertumbuhan plasenta. Akibatnya terjadi persalinan yang disertai perdarahan yang sanngat berbahaya seperti plasenta previa dan solusio plasenta.
18
Penelitian A.Wardhana dan K.Karkata 2001-2002 di RS Sanglah Denpasar, Bali menemukan bahwa resiko plasenta previa pada multigravida 1,3 kali lebih besar
dibandingkan primigravida.
13
Penelitian FR Bangun di RSU Dr.Pirngadi Medan selama kurun waktu 2001- 2004 dengan desain case series menemukan proporsi paritas kelompok resiko rendah
76,2 atau 96 orang dari 126 penderita perdarahan antepartum, sedangkan pada kelompok resiko tinggi 23,8 atau 30 orang dari 126 penderita perdarahan
antepartum.
17
d. Riwayat kehamilan dan persalinan terdahulu
Kategori