BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Asuransi Kesehatan
2.1.1. Pengertian
Asuransi adalah suatu pemindahan transfer resiko dengan membayar premiiuran certain sums dengan jaminan guarantee mendapatkan kompensasi
berupa benefit atau paket compensated jika terjadi kerugian tertentu specified loss akibat suatu resiko seperti kecelakaan termasuk resiko sakit Thabrany, 1999.
Asuransi kesehatan adalah suatu sistem dalam pembiayaan kesehatan dimana dilakukan pengelolaan dana yang berasal dari iuran teratur peserta untuk membiayai
pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh peserta Azwar, 1988. Asuransi kesehatan adalah suatu program jaminan pemeliharaan kesehatan kepada
masyarakat yang biayanya dipikul bersama oleh masyarakat melalui sistem kontribusi yang dilaksanakan secara pra upaya Sulastomo, 2000
2.1.2. Tujuan Asuransi
1 Mewujudkan ketentraman jasmani dan rohani.
2 Mendapatkan jaminan dalam mengurangi ketidakpastian dimasa yang akan
datang. 3
Memperoleh jaminan sosial dan ekonomi dalam rangka mewujudkan kesejahteraan
10
Universitas Sumatera Utara
2.1.3. Sistem Pembiayaan dan Pembayaran Jasa Pelayanan Kesehatan dalam
Asuransi Kesehatan
Pembiayaan pelayanan kesehatan diarahkan untuk dapat mencapai tingkat efisiensi yang setingi-tingginya, tanpa mengabaikan terselenggaranya kualitas
pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya. Beberapa sistem pembayaran pada Penyedia Pelayanan Kesehatan PPK yang telah dikenal berusaha diterapkan sesuai
dengan kondisi yang ada, antara lain Sutopo, 2009 : a.
Sistem Kapitasi capitation-system Sistem kapitasi adalah suatu sistem pembayaran pada pemberi pelayanan
kesehatan rumah sakitapotekdokter berdasarkan jumlah “capita” atau jiwa yang harus dilayani baik sakittidak sakit. Dalam sistem kapitasi, pembayaran
diberikan di depan, sebelum pelayanan diberikan prepaid. Penyedia Pelayanan Kesehatan PPK akan memperoleh insentif financial
incentive, apabila jumlah biaya yang ditetapkan tidak terpakai. Dengan demikian, PPK diwajibkan merencanakan pelayanan kesehatan dengan baik,
seefisien mungkin, sehingga akan mendorong orientasi pelayanan ke arah pencegahan dan promosi karena lebih murah.
b. Konsep Tarif Paket package tariff
Tarif paket adalah suatu bentuk imbalan jasa pada PPK yang diberikan berdasarkan suatu kelompok tindakanpelayanan kedokteran. Dengan
diterapkannya tarif paket, maka juga terbuka upaya efisiensi melalui insentif
Universitas Sumatera Utara
keuangan disamping juga terjadi penyederhanaan administrasi yang cukup bermakna.
Di dalam perkembangan PT. Askes, menggunakan sistem ini yaitu sistem tarif paket untuk Rawat Jalan Tingkat Pertama RJTP, Rawat Jalan Tingkat
Lanjutan RJTL serta tarif paket Rawat Inap Tingkat Lanjutan RITL,. c.
Sistem Anggaran Budget-System Pembayaran berdasarkan budget adalah suatu pemberian imbalan jasa pada
PPK berdasarkan anggaranjumlah biaya yang telah disepakati bersama. Dasar perhitungan biaya dapat melalui mekanisme penyusunan anggaran biaya yang
secara riil diperlukan atau berdasar jumlah peserta kapitasi. Askes telah menerapkan sisitem ini di Medan pada dua rumah sakit swasta. Ternyata
dorongan ke arah efisiensi juga cukup besar, disamping penyederhanaan penyelenggaraan administrasi.
d. Diagnostic Related Group DRG
Adalah suatu sistem pemberian imbalan jasa pelayanan pada PPK yang ditetapkan berdasarkan pengelompokkan diagnosa, tanpa memperhatikan jumlah
tindakanpelayanan yang diberikan. Konsep DRG’S ini juga telah dilaksanakan untuk pelayanan kesehatan pasien
Jaminan Kesehatan Masyarakat Jamkesmas yang dikenal dengan nama Indonesia Diagnostic Related Group INA-DRG. Sejak September 2008
dilaksanakan pada 15 Rumah Sakit Pilot Project dan mulai Januari 2009 dilaksanakan untuk seluruh rumah sakit yang melayani pasien Jamkesmas.
Universitas Sumatera Utara
e. Konsep iur biaya cost-sharing
Konsep iur biaya adalah suatu konsep pemberian imbalan jasa pada PPK, dimana sebagian biaya pelayanan kesehatan dibayar oleh pengguna jasa
pelayanan kesehatan user fee. Konsep iur biaya dapat berupa deductible yaitu apabila pasien diwajibkan membayar jasa pelayanan kesehatan sampai jumlah
tertentu atau co payment, apabila pasien membayar sebagian pada setiap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan kepadanya. Besar kecilnya biaya yang
dibebankan pada pengguna jasa pelayanan kesehatan ditetapkan berdasar berbagai pertimbangan, baik jenis pelayanan, aspek sosial serta bahkan politis
Thabrany, 1998, Sulastomo, 2000.
2.1.4. Bentuk Pokok Asuransi Kesehatan
Kategori