2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan
pengembangan dada. b.
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. c.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher. d.
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulitjaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
e. Kerusakan perfusi jaringan, perubahandisfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan Penurunaninterupsi aliran darah arterialvena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit parsialluka bakar dalam.
g. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
Universitas Sumatera Utara
Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan
dengan obstruksi
trakheobronkhi al; oedema
mukosa; kompressi
jalan nafas . Tujuan:
Bersihan jalan nafas
tetap efektif. Kriteria
Hasil :
Bunyi nafas
vesikuler, RR dalam batas
normal, bebas dispnoecyan
osis. 1.
Kaji refleks gangguanmenelan;
perhatikan pengaliran air liur,
ketidakmampuan menelan, serak, batuk
mengi.
2. Awasi frekuensi,
irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan
adanya pucatsianosis dan sputum
mengandung karbon atau merah muda.
3. Auskultasi paru,
perhatikan stridor, mengigemericik,
penurunan bunyi nafas, batuk rejan.
4. Perhatikan adanya
pucat atau warna buah ceri merah pada kulit
yang cidera
5. Tinggikan kepala
tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di
bawah kepala, sesuai indikasi
1. Dugaan cedera inhalasi
2. Takipnea, penggunaan otot
bantu, sianosis dan perubahan sputum
menunjukkan terjadi distress pernafasanedema
paru dan kebutuhan intervensi medik.
3. Obstruksi jalan
nafasdistres pernafasan dapat terjadi sangat cepat
atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.
4. Dugaan adanya
hipoksemia atau karbon monoksida.
5. Meningkatkan ekspansi
paru optimalfungsi pernafasan. Bila
kepalaleher terbakar, bantal dapat menghambat
pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago
telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur
leher.
Universitas Sumatera Utara
6. Dorong batuklatihan
nafas dalam dan perubahan posisi
sering.
7. Tingkatkan istirahat
suara tetapi kaji kemampuan untuk
bicara danatau menelan sekret oral
secara periodik.
8. Selidiki perubahan
perilakumental contoh gelisah, agitasi, kacau
mental.
9. Awasi 24 jam
keseimbngan cairan, perhatikan
variasiperubahan.
KOLABORASI
10. Berikan pelembab O
2
melalui cara yang tepat, contoh masker
wajah
11. Awasigambaran seri
GDA
12. Kaji ulang seri rontgen
6. Meningkatkan ekspansi
paru, memobilisasi dan drainase sekret.
7. Peningkatan
sekretpenurunan kemampuan untuk
menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal
dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.
8. Meskipun sering
berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat
menunjukkan terjadinyamemburuknya
hipoksia.
9. Perpindahan cairan atau
kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko
edema paru. Catatan : Cedera inhalasi
meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35 atau
lebih karena edema.
10. O
2
memperbaiki hipoksemiaasidosis.
Pelembaban menurunkan pengeringan saluran
pernafasan dan menurunkan viskositas
sputum.
11. Data dasar penting untuk
pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman
untuk pengobatan. PaO
2
kurang dari 50, PaCO
2
lebih besar dari 50 dan penurunan pH
menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya
pneumoniaSDPD.
12. Perubahan menunjukkan
atelektasisedema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3
hari setelah terbakar
Universitas Sumatera Utara
13. Berikanbantu
fisioterapi dadaspirometri
intensif.
14. Siapkanbantu intubasi
atau trakeostomi sesuai indikasi.
13. Fisioterapi dada
mengalirkan area dependen paru, sementara
spirometri intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi paru, sehingga
meningkatkan fungsi pernafasan dan
menurunkan atelektasis.
14. Intubasidukungan
mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau
luka bakar mempengaruhi fungsi paruoksegenasi.
kekurangan volume cairan
berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui
rute abnormal. Peningkatan
kebutuhan : status
hypermetaboli k, ketidak
cukupan pemasukan.
Kehilangan perdarahan.
Tujuan: Pasien dapat
mendemostra sikan status
cairan dan biokimia
membaik. Kriteria
Hasil: Tak ada
manifestasi dehidrasi,
resolusi oedema,
elektrolit serum dalam
batas normal, haluaran
urine di atas 30 mljam.
1. Awasi tanda vital,
CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan
nadi perifer.
2. Awasi pengeluaran
urine dan berat jenisnya. Observasi
warna urine dan hemates sesuai
indikasi.
3. Perkirakan drainase
luka dan kehilangan yang tampak
4. Timbang berat badan
setiap hari
5. Ukur lingkar
ekstremitas yang terbakar tiap hari
sesuai indikasi
6. Selidiki perubahan
1. Memberikan pedoman
untuk penggantian cairan dan mengkaji respon
kardiovaskuler.
2. Penggantian cairan
dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine
30-50 ccjam pada orang dewasa. Urine berwarna
merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah
dan keluarnya mioglobin.
3. Peningkatan permeabilitas
kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi
dan kehilangan cairan melalui evaporasi
mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran
urine.
4. Penggantian cairan
tergantung pada berat badan pertama dan
perubahan selanjutnya
5. Memperkirakan luasnya
oedemaperpindahan cairan yang
mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran
urine.
6. Penyimpangan pada
Universitas Sumatera Utara
mental
7. Observasi distensi
abdomen,hematomesis ,feces hitam.
KOLABORASI
8. Berikan penggantian
cairan IV yang dihitung, elektrolit,
plasma, albumin.
9. Awasi hasil
pemeriksaan laboratorium Hb,
elektrolit, natrium .
10. Berikan obat sesuai
idikasi : -
Diuretika contohnya Manitol Osmitrol
- Kalium
- Antasida
11. Pantau:
- Tanda-tanda vital
setiap jam selama periode darurat, setiap
2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam
selama periode rehabilitasi.
- Warna urine.
tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak
adequatnya volume sirkulasipenurunan
perfusi serebral
7. Stres Curling ulcus
terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka
bakar beratdapat terjadi pada awal minggu
pertama.
8. Resusitasi cairan
menggantikan kehilangan cairanelektrolit dan
membantu mencegah komplikasi.
9. Mengidentifikasi
kehilangan darahkerusakan SDM dan
kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.
10. Meningkatkan
pengeluaran urine dan membersihkan tubulus
dari debris mencegah nekrosis.
Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam
jumlah besar Menurunkan keasaman
gastrik sedangkan inhibitor histamin
menurunkan produksi asam hidroklorida untuk
menurunkan produksi asam hidroklorida untuk
menurunkan iritasi gaster.
11. Mengidentifikasi
penyimpangan indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode
darurat awal 48 jam pasca luka bakar adalah
periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia
Universitas Sumatera Utara
- Masukan dan haluaran
setiap jam selama periode darurat, setiap
4 jam selama periode akut, setiap 8 jam
selama periode rehabilitasi.
yang mencetuskan individu pada perfusi
ginjal dan jarinagn tak adekuat.
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan cedera
inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal
sekunder terhadap luka
bakar sirkumfisial
dari dada atau leher.
Tujuan: Pasien dapat
mendemonstr asikan
oksigenasi adekuat.
Kriteria Hasil
: RR 12-24
xmnt, warna kulit normal,
GDA dalam renatng
normal, bunyi nafas bersih,
tak ada kesulitan
bernafas. 1.
Pantau laporan GDA dan kadar karbon
monoksida serum.
2. Beriakan suplemen
oksigen pada tingkat yang ditentukan.
Pasang atau bantu dengan selang
endotrakeal dan temaptkan pasien pada
ventilator mekanis sesuai pesanan bila
terjadi insufisiensi pernafasan dibuktikan
dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales,
takipnea dan perubahan sensorium.
3. Anjurkan pernafasan
dalam dengan penggunaan spirometri
insentif setiap 2 jam selama tirah baring.
4. Pertahankan posisi
semi fowler, bila hipotensi tak ada.
5. Untuk luka bakar
sekitar torakal, beritahu dokter bila
terjadi dispnea disertai dengan takipnea.
Siapkan pasien untuk pembedahan
eskarotomi sesuai 1.
Mengidentifikasi kemajuan dan
penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi
asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi
pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
2. Suplemen oksigen
meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia
untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk
pernafasan dukungan sampai pasie dapat
dilakukan secara mandiri.
3. Pernafasan dalam
mengembangkan alveoli, menurunkan resiko
atelektasis.
4. Memudahkan ventilasi
dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap
diafragma.
5. Luka bakar sekitar torakal
dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit
eskarotomi memungkinkan ekspansi
dada.
Universitas Sumatera Utara
pesanan. Nyeri
berhubungan dengan
Kerusakan kulitjaringan;
pembentukan edema.
Manipulasi jaringan cidera
contoh debridemen
luka. Tujuan:
Pasien dapat mendemonstr
asikan hilang dari
ketidaknyama nan.
Kriteria Hasil:
menyangkal nyeri,
melaporkan perasaan
nyaman, ekspresi
wajah dan postur tubuh
rileks. 1.
Kaji Skala nyeri. 2.
Ajarkan Teknik Manajemen nyeri
3. Pertahankan pintu
kamar tertutup, tingkatkan suhu
ruangan dan berikan selimut ekstra untuk
memberikan kehangatan.
4. Berikan ayunan di atas
tempat tidur bila diperlukan.
5. Bantu dengan
pengubahan posisi setiap 2 jam bila
diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan
sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien
tak dapat membantu membalikkan badan
sendiri
KOLABORASI 6.
Berikan anlgesik narkotik yang
diresepkan dan sedikitnya 30 menit
sebelum prosedur perawatan luka.
Evaluasi keefektifannya.
Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.
1. Mengidentifikasi nyeri yang
dirasakan pasien 2.
Teknik manajemen nyeri dapat meningkatkan
relaksasi dan menurunkan nyeri
3. Panas dan air hilang melalui
jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia.
Tindakan eksternal ini membantu menghemat
kehilangan panas.
4. Menururnkan nyri dengan
mempertahankan berat badan jauh dari linen
tempat tidur terhadap luka dan menurunkan pemajanan
ujung saraf pada aliran udara.
5. Menghilangkan tekanan
pada tonjolan tulang dependen. Dukungan
adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu
meinimalkan ketidaknyamanan
6. Analgesik narkotik
diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri
berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan
luka bakar luas yang disebabkan oleh
perpindahan interstitial berkenaan dnegan
peningkatan permeabilitas kapiler.
Universitas Sumatera Utara
Kerusakan perfusi
jaringan, perubahandisf
ungsi neurovaskuler
perifer berhubungan
dengan Penurunaninte
rupsi aliran darah
arterialvena, contoh luka
bakar seputar ekstremitas
dengan edema. Tujuan:
Pasien menunjukkan
sirkulasi tetap adekuat.
Kriteria evaluasi:
warna kulit normal,
menyangkal kebas dan
kesemutan, nadi perifer
dapat diraba. 1.
Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas
atau luka bakar listrik, pantau status
neurovaskular dari ekstermitas setaip 2
jam.
2. Tinggikan ekstermitas
yang mengalami edema
KOLABORASI 3.
Beritahu dokter dengan segera bila
terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler
buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk
pembedahan eskarotomi sesuai
pesanan. 1.
Mengidentifikasi indikasi- indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
2. Meningkatkan aliran balik
vena dan menurunkan pembengkakan.
3. Temuan-temuan ini
menandakan kerusakan sirkulasi distal. Dokter
dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan
kebutuhan terhadap intervensi bedah.
Eskarotomi mengikis pada eskar atau fasiotomi
mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan integritas kulit
bd kerusakan permukaan
kulit sekunder destruksi
lapisan kulit.
Tujuan: Menunjukkan
regenerasi jaringan
Kriteria hasil
: Mencapai
penyembuhan tepat waktu
pada area luka bakar.
1. Kajicatat ukuran,
warna, kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2. Lakukan perawatan
luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol
infeksi.
3. Pertahankan
penutupan luka sesuai indikasi.
4. Tinggikan area graft
bila mungkintepat. Pertahankan posisi
yang diinginkan dan 1.
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan
penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada aera graft.
2. Menyiapkan jaringan
untuk penanaman dan menurunkan resiko
infeksikegagalan kulit.
3. Kain nilonmembran
silikon mengandung kolagen porcine peptida
yang melekat pada permukaan luka sampai
lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit
repitelisasi.
4. Menurunkan
pembengkakan membatasi resiko
pemisahan graft. Gerakan
Universitas Sumatera Utara
imobilisasi area bila diindikasikan.
5. Pertahankan balutan
diatas area graft baru danatau sisi donor
sesuai indikasi.
6. Cuci sisi dengan sabun
ringan, cuci, dan minyaki dengan krim,
beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai.
KOLABORASI 7.
Siapkan bantu prosedur
bedahbalutan biologis.
jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi
yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
5. Area mungkin ditutupi
oleh bahan dengan permukaan tembus
pandang tak reaktif.
6. Kulit graft baru dan sisi
donor yang sembuh memerlukan perawatan
khusus untuk mempertahankan
kelenturan.
7. Graft kulit diambil dari
kulit orang itu sendiriorang lain untuk
penutupan sementara pada luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap ditanam.
Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan
Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan
traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat;
penurunan Hb, penekanan
respons inflamasi
Tujuan: Menunjukkan
regenerasi jaringan
Kriteria hasil
: Mencapai
penyembuhan tepat waktu
pada area luka bakar.
Pasien bebas dari infeksi.
Kriteria evaluasi: tak
ada demam, pembentukan
jaringan granulasi
baik. 1.
Pantau: a.
Penampilan luka bakar Suhu setiap
4 jam. b.
Jumlah makanan yang dikonsumsi
setiap kali makan.
2. Bersihkan area luka
bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn
nekrotik debridemen sesuai pesanan.
3. Lepaskan krim lama
dari luka sebelum pemberian krim baru.
Gunakan sarung tangan steril dan
beriakn krim antibiotika topikal
yang diresepkan pada area luka bakar
dengan ujung jari. 1.
Mengidentifikasi indikasi- indikasi kemajuan atau
penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
2. Pembersihan dan
pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan
pembentukan granulasi.
3. Antimikroba topikal
membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip
aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang
gundul menjadi media yang baik untuk kultur
pertumbuhan baketri.
Universitas Sumatera Utara
Berikan krim secara menyeluruh di atas
luka.
4. Tempatkan pasien
pada ruangan khusus dan lakukan
kewaspadaan untuk luka bakar luas yang
mengenai area luas tubuh. Gunakan linen
tempat tidur steril, handuk dan skort
untuk pasien. Gunakan skort steril,
sarung tangan dan penutup kepala
dengan masker bila memberikan
perawatan pada pasien. Tempatkan
radio atau televisis pada ruangan pasien
untuk menghilangkan kebosanan
KOLABORASI 5.
Beritahu dokter bila demam drainase
purulen atau bau busuk dari area luka
bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan berikan
antibiotika IV sesuai ketentuan
6. Bila riwayat
imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun
tetanus manusia hyper-tet sesuai
pesanan.
7. Mulai rujukan pada
4. Kulit adalah lapisan
pertama tubuh untuk pertahanan terhadap
infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan
perlindungan lainmelindungi pasien
terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak
mencetuskan pasien pada kebosanan.
5. Temuan-temuan ini
mennadakan infeksi. Kultur membantu
mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi
antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena
balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari,
sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan
bakteri.
6. Melindungi terhadap
tetanus.
7. Ahli diet adalah spesialis
Universitas Sumatera Utara
ahli diet, beriakn protein tinggi, diet
tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau sustacal dengan atau
antara makan bila masukan makanan
kurang dari 50. Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial pasien tak dapat
makan per oral. nutrisi yang dapat
mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan
merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan
nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu
penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan
10. Evidence Based Nursing Practice EBNP
Kategori