Implementasi dan Evaluasi Catatan Perkembangan H-1

4. Implementasi dan Evaluasi Catatan Perkembangan H-1

Hari Tgl Dx Kep Jam Implementasi Evaluasi Paraf Selasa 26 Juni 2012 Dx1 09.00 WIB 09.20 WIB − Memonitor warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan − Mengobservasi kondisi pasien terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit Mis, diare, drainase luka − Memonitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi, tekanan darah ortostatik − Meningkatkan pemasukan oral S: klien mengatakan bahwa masih sering merasa haus O : - Kulitmembran mukosa masih tampak kering - Output 1600ml24jam - Frekuensi nadi 78 xi - klien masih tampak lemah - luka bakar masih tampak basah - urine klien berwarna kuning pekat. - Kadar elektrolit menurun - Hematokrit menurun A : Masalah teratasi sebagian “ ttv batas normal” Universitas Sumatera Utara P : Intervensi dilanjutkan - Hitung keseimbangan cairan - Pantau input dan output cairan - Monitor status hidrasi Selasa 26 Juni 2012 Dx 3 11.10 WIB − Mengkaji tingkat mobilitas klien − Mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi rentang pergerakan − Memberi penguatan positif selama aktivitas Seperti pujian S: klien mengatakan belum mampu melakukan mobilisasi secara aktif O: - Klien bedres total - Klien terlihat takut menggerakkan tubuhnya - Kekuatan otot ekstermitas superior 4 A: masalah belum teratasi P:intervensi dilanjutkan -kaji perubahan kekuatan otot dan sendi klien - Ajarkan mikamiki - Tinggikan posisi kaki dari badan Universitas Sumatera Utara Selasa 26 Juni 2012 Dx4 09.30 WIB 10.00 WIB - Mengkaji skala nyeri klien skala nyeri :4 - Menanyakan area lokasi, durasi, frekuensi nyeri - Mengukur tekanan darah - Mengobservasi keadaan klien, klien tampak gelisah - Mengajarkan klien teknik manajemen nyeri yaitu tarik nafas dalam S: klien mengatakan nyeri masih merasakan nyeri terutama dibagian perut O: − klien tampak meringis − Adanya gerakan menghindari nyeri − TD: 11070 mmhg − RR: 20xi − HR: 77xi − Skala nyeri: 4 A: masalah mulai teratasi P: intervensi dilanjutkan - Kolaborasi dalam pemberian analgesik - Memantau vital sign Selasa 26 Juni 2012 Dx 5 12.20 − Melindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien infeksi dalam kamar yang berbeda. − Membatasi jumlah pengunjung − Menganjurkan klienkeluarga untuk menjaga hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi − Mengajarkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan yang benar − Mengajarkan kepada pengunjung untuk mencuci S: - O : - keluarga mengerti cara cuci tangan yang benar - masih terdapat luka yang basah pada ekstermitas superior dan perut. A : Masalah teratasi Universitas Sumatera Utara tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruangan pasien sebagian. “keluarga mengerti cara mencuci tangan yang benar” P : Intervensi dilanjutkan - Melakukan perawatan luka dengan teknik steril - Ingatkan keluarga pengunjung untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Universitas Sumatera Utara Catatan Perkembangan H-2 Hari Tgl Dx Kep Jam Implementasi Evaluasi Paraf Kamis, 28 Juni 2012 Dx1 09.00 WIB 09.20 WIB - Memantau cairan inputoutput pasien - Memonitor warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan - Mengobservasi kondisi pasien terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit Mis, diare, drainase luka - Memonitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi, tekanan darah ortostatik - Memonitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan misalnya: hematokrit, albumin, dan elektrolit - Menganjurkan pasien banyak minum S: klien mengatakan bahwa masih sering merasa haus O : - Kulitmembran mukosa masih tampak kering - Input ± 1500cc dan Output 1600ml24jam - urine klien berwarna kuning pekat - klien masih tampak lemah - luka bakar masih tampak basah - Frekuensi nadi 82 xi - Kadar elektrolit mulai meningkat Na: 131 mEqL Universitas Sumatera Utara K: 4,3 mEqL Cl: 102mEqL - Hematokrit meningkat 30,10 - Albumin 2,4 gdL A : Masalah teratasi sebagian “ ttv batas normal, kadar elektrolit meningkat, hematokrit meningkat” P : Intervensi dilanjutkan - Hitung keseimbangan cairan - Pantau input dan output cairan - Monitor status hidrasi Kamis, 28 Juni 2012 Dx 2 11.30 - Mengkaji ukuran, warna, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka - Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering ketika mandi dan mengurangi stres luka insisi - Mengajarkan pasien keluarga tentang prosedur perawatan luka - Merujuk ke perawat terapi enterostoma untuk S : - O : - luka pada ekstermitas superior dextra terbalut verband dari legan atas hingga ujung tangan, sedangkan pada ekstermitas superior sinistra terdapat luka Universitas Sumatera Utara mendapatkan bantuan dalam pengkajian, penentuan tingkatan, dan dokumentasi perawatan luka - Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi : - Mengatur posisi pasien secara sering - Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan yang terbalut verband dari siku hungga jari tangan. - Luka pada perut dan abdomen juga terbalut verband A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Mengkaji luka - Pasien dijadwalkan debridement ketiga tanggal 30 Juni 2012 Kamis, 28 Juni 2012 Dx 3 12.10 WIB - Mengkaji kemampuan mobilitas klien - Mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi rentang pergerakan - Mengajarkan klien tentang mobilisasi - Membantu klien untuk melakukan gerakan- gerakan untuk kekuatan otot - Memberi penguatan positif selama aktivitas Seperti pujian - Menganjurkan klien untuk melakukan mikamiki S: klien mengatakan belum mampu melakukan mobilisasi secara aktif terutama pada ekstermitas superior dextra O: - Klien dapat menggerakkan ekstermitas superior sinistra - Klien bedres total - Ekstermitas superior dextra belum dapat digerakkan. Universitas Sumatera Utara A: masalah teratasi sebagian ”ekstermitas superior sinistra dapat digerakkan” P: intervensi dilanjutkan - kaji perubahan kekuatan otot dan sendi klien - Ajarkan mikamiki - Anjurkan klien menggerakkan ekstermitas atas sesuai toleransi Kamis, 28 Juni 2012 Dx4 09.30 WIB 10.00 WIB 13.00 WIB - Mengkaji skala nyeri klien skala nyeri tidak ada - Mengobservasi keadaan klien, klien tampak tenang - Menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam apabila saat nyeri datang - Mengkolaborasikan dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi dokter seperti: ketorolac 1 Amp8jam - Mengukur vital sign S: Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada tangannya. O: - klien tampak mulai tenang - TD: 12070 mmhg - RR: 22xi - HR: 82xi - Skala nyeri: 3 A: masalah mulai teratasi Nyeri mulai berkurang P: intervensi dilanjutkan - Kolaborasi dalam Universitas Sumatera Utara pemberian analgesik - Memantau vital sign Kamis, 28 Juni 2012 Dx 5 12.20 − Melindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien infeksi dalam kamar yang berbeda. − Membatasi jumlah pengunjung − Menganjurkan klienkeluarga untuk menjaga hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi − Menganjurkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan yang benar − Mengajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruangan pasien S: - O : - Keluargapengunjung melakukan cuci tangan yang benar sebelum dan sesudah berkunjung - masih terdapat luka yang basah pada ekstermitas superior dan perut. A : Masalah teratasi sebagian. “keluarga pengunjung mengerti cara mencuci tangan yang benar” P : Intervensi dilanjutkan - Melakukan perawatan luka dengan teknik steril - Ingatkan keluarga pengunjung untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Universitas Sumatera Utara Catatan Perkembangan H-3 Hari Tgl Dx Kep Jam Implementasi Evaluasi Paraf Jumat, 29 Juni 2012 Dx1 09.00 WIB 09.20 WIB - Memantau cairan inputoutput pasien - Memonitor warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan - Mengobservasi kondisi pasien terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit Mis, diare, drainase luka - Memonitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi, tekanan darah ortostatik - Memonitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan misalnya: hematokrit, albumin, dan elektrolit - Menganjurkan pasien banyak minum S: klien mengatakan ia sudah banyak minum O : - Kulitmembran mukosa masih tampak lembab - Input ± 1600cc dan Output 1500ml24jam - urine klien berwarna kuning. - klien masih tampak lemah - luka bakar masih tampak basah - Frekuensi nadi 80 xi - Belum ada hasil lab yang baru. A : Masalah teratasi sebagian “ ttv batas normal, kadar elektrolit meningkat, hematokrit meningkat” P : Intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara - Hitung keseimbangan cairan - Pantau input dan output cairan - Monitor status hidrasi Jumat, 29 Juni 2012 Dx 2 11.00 - Mengkaji ukuran, warna, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka - Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering ketika mandi dan mengurangi stres luka insisi - Mengajarkan pasien keluarga tentang prosedur perawatan luka - Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi : - Mengatur posisi pasien secara sering - Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan S : - O : - luka pada ekstermitas superior dextra terbalut verband dari legan atas hingga ujung tangan, sedangkan pada ekstermitas superior sinistra terdapat luka yang terbalut verband dari siku hungga jari tangan. - Luka pada perut dan abdomen juga terbalut verband - Verband pada luka bakar terlihat basah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Mengkaji luka Universitas Sumatera Utara - Pasien dijadwalkan debridement ketiga tanggal 30 Juni 2012 Jumat, 29 Juni 2012 Dx 3 12.10 WIB - Mengkaji tingkat kemampuan mobilitas klien - Mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi - Menganjurkan klien menggerakkan tangannya sesuai toleransi - Memberi penguatan positif selama aktivitas Seperti pujian - Menganjurkan klien untuk melakukan mikamiki S: klien mengatakan belum mampu melakukan mobilisasi secara aktif terutama pada ekstermitas superior dextra O: - Klien dapat menggerakkan ekstermitas superior sinistra dengan kekuatan otot 5. - Klien masih takut untuk menggerakkan ekstermitas superior dextra. A: masalah teratasi sebagian Klien dapat menggerakkan ekstermitas superior sinistra P: intervensi dilanjutkan - kaji perubahan kekuatan otot dan sendi klien - Ajarkan mikamiki - Anjurkan klien Universitas Sumatera Utara menggerakkan ekstermitas atas sesuai toleransi Jumat, 29 Juni 2012 Dx4 09.30 WIB 10.00 WIB 13.00 WIB - Mengkaji skala nyeri klien skala nyeri tidak ada - Mengobservasi keadaan klien, klien tampak tenang - Menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam apabila saat nyeri datang - Mengkolaborasikan dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi dokter seperti: ketorolac 1 Amp8jam - Mengukur vital sign S: Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang O: - klien tampak mulai tenang - TD: 11070 mmhg - RR: 21xi - HR: 80xi - Skala nyeri: 3 A: masalah mulai teratasi Nyeri berkurang P: intervensi dilanjutkan - Kolaborasi dalam pemberian analgesik - Memantau vital sign Jumat, 29 Juni 2012 Dx 5 12.20 − Melindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien infeksi dalam kamar yang berbeda. − Membatasi jumlah pengunjung − Menganjurkan klienkeluarga untuk menjaga S: - O : - masih terdapat luka yang basah pada ekstermitas superior, dada dan perut. Universitas Sumatera Utara hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi − Menganjurkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan yang benar − Mengajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruangan pasien - Keluarga mengerti tentang pentingnya cuci tangan. A : Masalah teratasi sebagian. “keluarga dan pengunjung mampu melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung” P : Intervensi dilanjutkan - Melakukan perawatan luka dengan teknik steril - Ingatkan keluarga pengunjung untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Jumat, 29 Juni 2012 Dx 6 11.30 - Mengkaji pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi penyakit klien saat ini - Memberi penjelasan kepada klien dan keluarga tentang keadaannya pada saat ini - Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang kemungkinan tindakan-tindakan yang akan dilakukan oleh klien - Menjelaskan kepada klien tentang terapi debridement yang akan dilakukan besok. S: Keluarga klien mengatakan mengerti tentang kondisi penyakit anaknya O: - Klien mengerti tentang tindakan debridemen yang Universitas Sumatera Utara akan dilakukan besok. - keluarga tidak mengetahui tentang perawatan luka akar dirumah A: masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan -beri penkes tentang perawatan luka bakar Catatan Perkembangan H-4 Hari Tgl Dx Kep Jam Implementasi Evaluasi Paraf Sabtu, 30 Juni 2012 Dx1 09.00 WIB - Memantau cairan inputoutput pasien - Memonitor warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan - Mengobservasi kondisi pasien terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit Mis, diare, drainase luka S: klien mengatakan ia sudah banyak minum O : - Kulitmembran mukosa masih tampak lembab - Input ± 1500cc dan Universitas Sumatera Utara 09.20 WIB - Memonitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi, tekanan darah ortostatik - Memonitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan misalnya: hematokrit, albumin, dan elektrolit - Menganjurkan pasien banyak minum Output 1200ml24jam - urine klien berwarna kuning. - klien masih tampak lemah - luka bakar masih tampak basah - Frekuensi nadi 84 xi - Nilai albumin, kalium, dan hematokrit masih berada dibawah normal A : Masalah teratasi sebagian “ ttv batas normal, kadar elektrolit meningkat, hematokrit meningkat” P : Intervensi dilanjutkan - Hitung keseimbangan cairan - Pantau input dan output cairan - Monitor status hidrasi Universitas Sumatera Utara Catatan : Pasien dibawa ke KBE pada pukul 10.30 untuk melakukan debridement ketiga, dan sampai praktikan selesai dinas pasien belum selesai melakukan debridement. Catatan Perkembangan H-5 Hari Tgl Dx Kep Jam Implementasi Evaluasi Paraf Senin, 2 Juli 2012 Dx1 09.00 WIB 09.20 WIB - Memantau cairan inputoutput pasien - Memonitor warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan - Mengobservasi kondisi pasien terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit Mis, diare, drainase luka - Memonitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi, tekanan darah ortostatik - Memonitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan misalnya: hematokrit, albumin, dan elektrolit - Menganjurkan pasien banyak minum S: klien mengatakan bahwa telah mengkonsumsi banyak minum O : - Kulitmembran mukosa masih tampak lembab - urine klien berwarna kuning - luka bakar masih tampak basah - Input ± 1500cc dan Output 1600ml24jam - Frekuensi nadi 78 xi - Hasil laboratorium menunjukkan albumin, kalium serta hematokrit msh berada dibawah Universitas Sumatera Utara normal, namun hematokrit dan elektrolit sudah meningkat. A : Masalah teratasi sebagian “ ttv batas normal, kadar elektrolit meningkat, hematokrit meningkat” P : Intervensi dilanjutkan - Hitung keseimbangan cairan - Pantau input dan output cairan - Monitor status hidrasi Senin, 2 Juli 2012 Dx 2 11.00 - Mengkaji ukuran, warna, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka - Mengajarkan perawatan luka termasuk tanda dan gejala infeksi, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering ketika mandi - Mengajarkan pasien keluarga tentang prosedur perawatan luka - Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi : - Mengatur posisi pasien secara sering - Mempertahankan jaringan sekitar S : - O : - luka pada ekstermitas superior dextra terbalut verband dari legan atas hingga ujung tangan, sedangkan pada ekstermitas superior sinistra terdapat luka yang terbalut verband dari siku hungga jari tangan. Universitas Sumatera Utara terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan - Luka pada perut dan abdomen juga terbalut verband A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Mengkaji luka - Pertahankan kelembaban verband, hindari terkena cairan. - Pertahankan posisi tangan tetap lurus untuk mencegah terjadinya kontraktur Senin, 2 Juli 2012 Dx 3 12.05 WIB - Mengkaji kemampuan mobilitas klien - Mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi rentang pergerakan - Mengajarkan klien tentang mobilisasi - Membantu klien untuk melakukan gerakan- gerakan untuk kekuatan otot - Memberi penguatan positif selama aktivitas Seperti pujian - Menganjurkan klien untuk melakukan mikamiki S: klien mengatakan belum mampu melakukan mobilisasi secara aktif terutama pada ekstermitas superior dextra O: - Kekuatan otot ekstermitas inferior 5 - Kekuatan otot ektermitas superior dextra 4 sedangkan sinistra 5 - Klien dapat Universitas Sumatera Utara menggerakkan ekstermitas superior sinistra - Ekstermitas superior dextra dapat digerakkan sesuai toleransi klien. A: masalah teratasi sebagian ekstermitas superior sinistra dapat digerakkan P: intervensi dilanjutkan - kaji perubahan kekuatan otot dan sendi klien - Ajarkan mikamiki - Anjurkan klien melakukan gerakan sesuai toleransi Senin, 2 Juli 2012 Dx4 09.50 WIB 10.00 WIB 13.00 - Mengkaji skala nyeri klien skala nyeri tidak ada - Mengobservasi keadaan klien, klien tampak tenang - Menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam apabila saat nyeri datang - Mengkolaborasikan dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi dokter seperti: ketorolac 1 Amp8jam - Mengukur vital sign S: Klien mengatakan nyeri berkurang O: - klien tampak mulai tenang - TD: 110780 mmhg - RR: 22xi - HR: 78xi - Skala nyeri: 3 A: masalah mulai teratasi Universitas Sumatera Utara WIB P: intervensi dilanjutkan - Kolaborasi dalam pemberian analgesik - Memantau vital sign Senin, 2 Juli 2012 Dx 5 13.05 − Melindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien infeksi dalam kamar yang berbeda. − Membatasi jumlah pengunjung − Menganjurkan klienkeluarga untuk menjaga hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi − Menganjurkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan yang benar − Mengajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruangan pasien S: - O : - Keluargapengunjung melakukan cuci tangan yang benar sebelum dan sesudah berkunjung - Masih terdapat luka yang basah pada ekstermitas superior dan perut. A : Masalah teratasi sebagian. “keluarga pengunjung mengerti cara mencuci tangan yang benar” P : Intervensi dilanjutkan - Melakukan perawatan luka dengan teknik steril - Ingatkan keluarga pengunjung untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah Universitas Sumatera Utara kontak dengan pasien Senin, 2 Juli 2012 Dx 6 11.30 - Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang luka bakar - Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang pertolongan pertama pada luka bakar - Menjelaskan mengenai perawatan luka bakar dirumah. S: Keluarga klien mengatakan masih mengerti tentang penjelasan perawat O: - keluarga terlihat antusias mendengarkan penjelasan perawat A: masalah teratasi P: Intervensi dihentikan Universitas Sumatera Utara

5. Ringkasan Keperawatan Pasien Pulang