terluka • Pada ekstermitas
inferior dextra terlihat luka bakar sudah
mengering kecuali dibagian lutut lebar
luka 2x5 cm, dan punggung kaki 2x10
cm, warna kulit memerah, dan dirawat
tanpa balutan.
• Prosedur invasive • leukosit 11,2 x 10
3
mm
3
• temperature 36,8 C Penguapan meningkat
Gangguan sirkulasi makro : imun
Daya tahan tubuh menurun
Risiko infeksi
2. Diagnosa Keperawatan
a Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit parsialluka bakar dalam ditandai dengan Pada ekstermitas inferior dextra terlihat lukabakar sudah
mengering kecuali dibagian lutut lebar luka 2x5 cm, dan punggung kaki 2x10 cm, warna kulit memerah, dan dirawat tanpa balutan. Pada
ekstermitas inferior sinistra terdapat luka bakar 2 dengan derajat III dan dirawat dengan menggunakan balutan steril
b Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan kerusakan
kulitjaringan; ditandai dengan Wajah klien tampak meringis, Skala nyeri 6, adanya gerakan menghindari nyeri, TTV; TD=11070mmHg, HR=81I,
RR= 19xI, T=36, 8 C c
Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatic,penekanan respons
inflamasi ditandai dengan pertahanan tubuh yang tidak adekuat kulit
Universitas Sumatera Utara
terluka, pada ekstermitas inferior dextra terlihat luka bakar sudah mengering kecuali dibagian lutut lebar luka 2x5 cm, dan punggung kaki
2x10 cm, warna kulit memerah, dan dirawat tanpa balutan, adanya prosedur invasive, hasil pemeriksaan lab leukosit 11,2 x 10
3
mm
3
, temperature 36,8 C
3. Intervensi Keperawatan Diagnosa
Keperawatan Intervensi Keperawatan
Kerusakan integritas kulit
Berhubungan dengan Faktor eksternal
Zat kimia Kelembapan
Hipotermi Hipertermi
Imobilisasi fisik Radiasi
Perubahan sirkulasi
Faktor internal
Perubahan Turgor kulit
Perubahan Status cairan
Perubahan Status metabolic
Perubahan Status nutrisi
Perubahan Sensasi Deficit kekebalan
tubuh Ditandai dengan
Data Objektif Mengkaji ukuran, warna, perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi sekitar luka Melakukan perawatan luka
Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara untuk
mempertahankan luka insisi tetap kering ketika mandi dan mengurangi stres luka insisi
Memberikan informasi kepada keluarga tentang tanda kerusakan kulit
Mengajarkan pasien tentang prosedur perawatan luka
Mengkonsultasikan pada dokter tentang implementasi tentang pemberian makanan dan
nutrisi secara enteral dan palenteral Merujuk ke perawat terapi enterostoma untuk
mendapatkan bantuan dalam pengkajian, penentuan tingkatan, dan dokumentasi perawatan
luka Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin
yang dapat dilakukan meliputi : Mengatur posisi pasien secara sering
Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang
berlebihan Melindungi pasien dari kontaminasi fekal
atau urin Melindungi pasien dari luka lain
Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril
Universitas Sumatera Utara
Gangguan pada permukaan kulit
Kerusakan pada lapisan kulit
Invasi dari struktur tubuh
TujuanKriteria Hasil
Menunjukkan tanda penyembuhan luka dan
pertumbuhan jaringan kulit yang baru,
meliputi : kulit tampak
lembab, membran mukosa
tampak merah jaringan di sekitar
luka tampak kering dan tidak nekrotik.
Nyeri Berhubungan dengan
Agen-agen yang menyebabkan cedera,
misalnya: Biologis
Kimia Fisik
Patologis Ditandai dengan
Mengungkapkan secara verbal
Data Subjektif
Melaporkan dengan isyarat
Gerakan menghindar nyeri
Data Objektif Posisi menghindari
nyeri Perubahan
Menilai nyeri yang komprehensif meliputi: lokasi, keparahanskala nyeri 0-10, dan faktor
presipitasinya. Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan
nonverbal, khususnya pada pasien yang tidak mampu mengatasinya secara komprehensif.
Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman bagi pasien
Memantau nyeri sebelum dan sesudah pemberian analgesik, dan kemungkinan efek sampingnya.
Mengajarkan pada pasien teknik manajemen nyeri tarik napas dalam, massase, relaksasi, distraksi
Pendidikan Kesehatan
Memberikan informasi pada pasienkeluarga mengenai efek samping obat, kemungkinan
interaksi obat, tatacaraaturan minum obat terhadap pembatasan aktivitas fisik, dan
pembatasan aktivitas fisik.
Menghimbau kepada paisenkeluarga untuk menginformasikan perawat jika penanganan nyeri
tidak dapat dicapai.
Universitas Sumatera Utara
autonomik dari tonus otot.
Perubahan nafsu makan
Perilaku distraksi Perilaku ekspresif
Wajah topeng nyeri
Perilaku menjaga Fokus menyempit
Berfokus pada diri sendiri
Gangguan tidur TujuanKriteria
Hasil Perasaan senang
secara fisik dan psikologis
Terdapat perilaku untuk
mengendalikan nyeri
Adanya pelaporan mengenai dampak
buruk dari nyeri. Adanya laporan
penurunan jumlah dan tingkat nyeri
dari skala _____ menjadi skala
Mengelola nyeri pasacoperasi awal dengan pemberian opiat yang terjadwal misalnya, setiap 4
jam atau 36 jam atau PCA.
Aktivitas Kolaborasi
Memberikan terapi analgesik, sesuai indikasi Ketorolac
Tramadol Lain-lain __________
Melaporkan kepada dokter jika tindakan pengatasan tehadap nyeri tidak berhasil.
Risiko Infeksi Faktor Risiko
Penyakit kronis Imunosupresi
Imunitas yang tidak adekuat
Pertahanan tubuh yang tidak adekuat
kulit terluka, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh
Membantu pasienkeluarga untuk mengidentifikasi faktor lingkungan mereka, gaya hidup, dan praktik
kesehatan yang meningkatkan risiko infeksi Melindungi pasien terhadap kontaminasi silang
dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien
infeksi dalam kamar yang berbeda. Membersihkan lingkungan dengan benar setelah
dipergunakan pasien Mempertahankan teknik isolasi, bila diperlukan
Menerapkan kewaspadaan universal Membatasi jumlah pengunjung bila diperlukan
Pendidikan Kesehatan
Universitas Sumatera Utara
statis, perubahan pH pada sekresi,
dan peristaltis yang berubah
Pertahanan lapis kedua yang tidak
memadai hemoglobin turun,
leukopenia, dan respon inflamasi
tersupresi
Pengetahuan yang kurang untuk
menghindari pajanan patogen
Prosedur invasif Malnutrisi
Agens farmasi Ruptur membran
amniotik Kerusakan jaringan
dan peningkatan pajanan terhadap
lingkungan Trauma
TujuanKriteria Hasil
Status imun klien
dalam batas normal Klien dan keluarga
paham megenai pencegahan dan
pengendalian infeksi Klien dan keluarga
paham mengenai tanda-tanda infeksi
Klien dan keluarga melakukan tindakan
pengendalian infeksi Klien dan keluarga
melaporkan pada tim medis apabila
dijumpai tanda- tanda infeksi
Menjelaskan kepada pasienkeluarga
mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan risiko terhadap infeksi
Menganjurkan klienkeluarga untuk menjaga
hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi
Mengajarkan metode aman penanganan
makan penyiapan penyimpanan
Mengajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar
Mengajarkan kepada pengunjung untuk
mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruangan pasien
Mengajarkan kepada pasien dan keluarga
tandagejala infeksi dan kapan harus melapor ke pusat kesehatan
Pengendalian infeksi : berikan terapi antibiotik bila diperlukan
Universitas Sumatera Utara
4. Implementasi dan Evaluasi CATATAN PERKEMBANGAN H-1
