f. Orang tua dari ayah kandung 1. Ya
2. Tidak
g. Orang tua dari ibu kandung 1. Ya
2. Tidak
II. Faktor Risiko 1. Obesitas
Berat badan kg Tinggi badan cm
2. Hipertensi
Tekanan darah sistolik mmHg Tekanan darah diastolik mmHg
3. Aktifitas fisik
Apakah BapakIbu mempunyai aktivitas fisik sehari-hari? 1. Ya
2. Tidak Jika ya, di bawah ini merupakan jenis aktivitas fisik. Lingkarilah huruf yang ada
di dalam kolom pertanyaan dan berilah tanda √ pada setiap kolom jawaban yang
telah disediakan.
Durasi Waktu Aktifitas per hari
30 menit ≥ 30 menit
a. Berjalan kaki
b. Bersepeda
c. Cuci Baju
d. Mengemudi Mobil
e. Potong Kayu
f. Menyapu Rumah
g. Membersihkan Jendela
h. Berkebun
i. Menyetrika
j. Fitness
k. Sepak bola
l. Bulu tangkis
m. Lainnya sebutkan.........................................
.........................................................................
Donal Nababan : Hubungan Faktor Risiko Dan Karakteristik Penderita Dengan Kejadian Penyakit Jantung…, 2008 USU e-Repository © 2008
Berapa harikah dalam seminggu BapakIbu melakukan aktivitas fisik di atas? 1. 3 hari
2. ≥ 3 hari
Apakah BapakIbu melakukan aktivitas fisik di atas secara teratur dan berkesinambungan dalam jangka panjang?
1. Ya 2. Tidak
4. Merokok
Apakah BapakIbu merokok? 1. Ya
2. Tidak atau sudah berhenti selama 5 tahun Jika ya, berapa batang rokok biasanya BapakIbu hisap per hari?
1. 11 batang 2. 11-20 batang
3. 20 batang
Sejak umur berapa tahunkah BapakIbu menjadi perokok?
5. Uji Pola Perilaku
Uji Perilaku Rosenman
Jawablah tiap pertanyaan dengan melingkari angka pada skala, dari 1 hingga 8 Yang paling sesuai dengan perilaku BapakIbu
1. Tidak begitu peduli dengan
janji
1 2
3 4
5 6
7 8
Tidak pernah terlambat 2.
Tidak ingin bersaing
1 2
3 4
5 6
7 8
Sangat ingin bersaing 3.
Selalu santai meski dalam tekanan
1 2
3 4
5 6
7 8
Selalu tergesa-gesa 4.
Mengerjakan semuanya satu demi satu
1 2
3 4
5 6
7 8
Berusaha mengerjakan semuanya
5. Lambat dalam segala hal
makan, berjalan, berbicara
1 2
3 4
5 6
7 8
Bergegas dalam segala hal 6.
Berpikir sebelum mengungkapkan perasaan
1 2
3 4
5 6
7 8
Spontan dalam mengungkapkan perasaan
7. Berminat pada banyak hal
1 2
3 4
5 6
7 8
Tidak begitu berminat pada yang bukan urusan
BapakIbu
Sumber: Patel, 1998
Makna Skor: a. 34
: Perilaku Tipe B
Donal Nababan : Hubungan Faktor Risiko Dan Karakteristik Penderita Dengan Kejadian Penyakit Jantung…, 2008 USU e-Repository © 2008
b. ≥ 34
: Perilaku Tipe A
6. Stres
Kategori