Swiss Cheese Model Teori - Teori Penyebab Kecelakaan
kecelakaan terjadi akibat banyak faktor yang saling terkait. Orang-orang yang terlibat, pengambil keputusan yang mempengaruhi aktifitas normal pekerjaan juga
bisa berkontribusi pada skenario kecelakaan, baik langsung maupun tidak langsung. Sebuah investigasi harus bisa mengidentifikasi urutan kejadian dan seluruh
faktor penyebab
yang mempengaruhi
skenario kecelakaan
agar dapat
merekomendasikan langkah-langkah pencegahan yang tepat guna menghindari terulangnya kecelakaan yang sama di kemudian hari. Dalam sebuah laporan peneltian
yang berjudul “Accident investigation - The drivers, Methods and Outcomes” dinyatakan bahwa sebuah proses investigasi dapat dianggap baik jika memenuhi hal-
hal berikut : a.
Metode investigasi mengacu kepada model kecelakaan yang mencerminkan pendekatan sistem
b. Melibatkan pihak-pihak yang relevan di dalam tim investigasi
c. Mempunyai prosedur atau protokol terstruktur yang mendukung proses
investigasi d.
Mengidentifikasikan penyebab langsung dan tidak langsung e.
Membuat rekomendasi yang menindaklanjuti penyebab langsung dan tidak langsung
f. Menerapkan rekomendasi dan analisa resiko lanjutan setelah penerapan
rekomendasi g.
Memastikan bahwa langkah-langkah pencegahan terbukti menurunkan resiko kecelakaan serupa
h. Membagikan pelajaran yang didapat dari sebuah kecelakaan lesson learned
kepada pihak-pihak terkait i.
Mempunyai database kecelakaan yang mudah diakses.