Swiss Cheese Model Teori - Teori Penyebab Kecelakaan

kecelakaan terjadi akibat banyak faktor yang saling terkait. Orang-orang yang terlibat, pengambil keputusan yang mempengaruhi aktifitas normal pekerjaan juga bisa berkontribusi pada skenario kecelakaan, baik langsung maupun tidak langsung. Sebuah investigasi harus bisa mengidentifikasi urutan kejadian dan seluruh faktor penyebab yang mempengaruhi skenario kecelakaan agar dapat merekomendasikan langkah-langkah pencegahan yang tepat guna menghindari terulangnya kecelakaan yang sama di kemudian hari. Dalam sebuah laporan peneltian yang berjudul “Accident investigation - The drivers, Methods and Outcomes” dinyatakan bahwa sebuah proses investigasi dapat dianggap baik jika memenuhi hal- hal berikut : a. Metode investigasi mengacu kepada model kecelakaan yang mencerminkan pendekatan sistem b. Melibatkan pihak-pihak yang relevan di dalam tim investigasi c. Mempunyai prosedur atau protokol terstruktur yang mendukung proses investigasi d. Mengidentifikasikan penyebab langsung dan tidak langsung e. Membuat rekomendasi yang menindaklanjuti penyebab langsung dan tidak langsung f. Menerapkan rekomendasi dan analisa resiko lanjutan setelah penerapan rekomendasi g. Memastikan bahwa langkah-langkah pencegahan terbukti menurunkan resiko kecelakaan serupa h. Membagikan pelajaran yang didapat dari sebuah kecelakaan lesson learned kepada pihak-pihak terkait i. Mempunyai database kecelakaan yang mudah diakses.

2.7 Metode Analisa Investigasi Kecelakaan

Hydro Tasmania dalam Incident Management- Investigation Methodology Guide 2010 menyatakan bahwa tujuan menganalisis bukti-bukti adalah untuk mengidentifikasi peristiwa-peristiwa yang mengarah pada insiden yang terjadi. Dengan mengidentifikasi penyebab kecelakaan tersebut, perusahaan dapat berupaya mencegah kecelakaan serupa terjadi kembali. Ada beberapa teknik dalam menganalisa data atau fakta temuan dalam investigasi kecelakaan kerja, diantaranya adalah Fault Tree Analysis, SCAT dan HFACS.

2.7.1 Fault Tree Analysis FTA

Snorre Sklet dalam “Methods for Accident Investigation” menyatakan Fault Tree Analysis FTA atau analisa pohon kegagalan merupakan sebuah metode untuk menentukan penyebab dari suatu kecelakaan. FTA adalah model grafis yang menampilkan berbagai kombinasi dari kejadian normal, kerusakan peralatan, kesalahan manusia, dan faktor lingkungan yang dapat mengakibatkan kecelakaan. FTA berorientasi pada fungsi function-oriented atau yang lebih dikenal dengan “top down approach. Titik awal dari analisis ini adalah pengidentifikasian mode kegagalan fungsional pada top level dari suatu sistem atau subsistem. Sebuah TOP event yang merupakan definisi dari kegagalan suatu sistem system failure, harus ditentukan terlebih dahulu dalam mengkonstrusikan