a. Sistem serta beban administrasi pihak pengelola dana dan ataupun penyelenggara pelayanan kesehatan akan lebih sederhana serta tidak
merepotkan. Karena pada sistem pembayaran kapitasi tidak diperlukan pekerjaan administrasi yang terlalu rumit.
b. Penghasilan penyelenggara pelayanan kesehatan akan lebih stabil dan merata, karena memang penghasilan tersebut tidak terlalu ditentukan
oleh fluktuasi jumlah kunjungan pasien yang memerlukan pelayanan kesehatan, serta pada umumnya pengaturan jumlah peserta untuk tiap
penyelenggara pelayanan kesehatan dapat lebih dilakukan secara lebih seimbang.
c. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan akan lebih efektif dan efisien, karena dengan sistem pembayaran ini, untuk mencegah kerugian, pihak
PPK harus menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya efektif serta tidak berlebihan efisien.
d. Bersamaan dengan itu, untuk mencegah kunjungan pasien yang
memerlukan pelayanan kesehatan yang berulang-ulang dan berlebihan.
2.4. Fungsi Gatekeeper dalam Asuransi Kesehatan di Indonesia
Salah satu alat kontrol terhadap biaya dan pemanfaatan pelayanan masyarakat terkendali adalah peranan gatekeeper penjaga pintu Askes.
Gatekeeper merupakan kunci dalam mengupayakan pelayanan dalam organisasi pemeliharaan kesehatan. Tugas sebagai Gatekeeper adalah
mengarahkan, mengendalikan, mengawasi, mengkoordinasi dan memberikan
Zuhrawardi : Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Pada..., 2007 USU e-Repository © 2008
pelayanan dasar bagi peserta program pelayanan terkendali. Ini berarti bahwa semua pelayanan yang tidak darurat hanya dapat diberikan oleh atau
diotorisasi oleh gatekeeper. Meskipun peran gatekeeper tidak digunakan sebagai mekanisme pengontrol biaya, tetapi pada banyak kasus merupakan
dasar bagi program penanganan resiko keuangan, misalnya pada kapitasi dan tabungan rujukan, dengan demikian secara umum dapat dikatakan bahwa
fungsi gatekeeper adalah mengkoordinir pelayanan kesehatan pada anggota dan untuk memaksimalkan efisiensi serta meningkatkan efektifitas pelayanan.
HIAA, 2006
2.5. Kapitasi Total dalam Asuransi Kesehatan
Kapitasi Total total capitation adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dimana anggaran pelayanan tingkat pertama, tingkat lanjutan dan
obat diintegrasikan ke dalam suatu sistem pembiayaan berdasarkan jumlah jiwa yang terdaftar di suatu wilayah dan memberlakukan sistem reward untuk
pengolahan yang efisien. Pembayaran kapitasi jenis pelayanan rawat jalan tertentu dikenal dengan nama primary care capitation, sedangkan bila
provider menanggung resiko untuk seluruh pelayanan rawat jalan, rujukan, dan perawatan di rumah sakit maka disebut jull capitation atau universal
capitation rate, yang saat ini PT. Askes 1998 menyebutkan kapitasi total. Tujuan kapitasi total secara umum adalah menciptakan sistem pelayanan dan
pembiayaan yang efektif, efisien, sederhana administrasi tanpa menurunkan mutu pelayanan.
Zuhrawardi : Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Pada..., 2007 USU e-Repository © 2008
Berdasarkan pertimbangan kondisi daerah, maka sistem kapitasi total pada dasarnya dapat dilaksanakan melalui model sebagai berikut PT. Askes,
1998 : a. Memberikan peranan Puskesmas dan RS secara bersama-sama untuk dapat
mengendalikan biaya dan mutu pelayanan. Karena pimpinan Pemerintah daerah adalah penanggung jawab pelayanan kesehatan masyarakat yang
dilayani oleh semua fasilitas kesehatan di wilayahnya, maka secara oeprasional perjanjian ini dilakukan di daerah yang rumah sakit lebih
homogen dilihat dari aspek kepemilikan.
Rumah Sakit
ASKES
Puskesmas
Gambar 2.2. Memberi Peranan kepada Puskesmas dan Rumah Sakit secara Bersama-sama dalam pengendalian biaya dan
mutu pelayanan
b. Mengadakan perjanjian kerjasama secara terpisah antara PT. Askes dengan Puskesmas untuk RJTP dan RJTI, termasuk obatnya dan antara PT.
Askes dengan RS rawat inap termasuk obat. Puskesmas dan RS punya alokasi biaya sendiri-sendiri berdasar kapitasi, namun tetap bekerjasama
dalam pengendalian biaya rawat jalan lanjutan. Model ini diterapkan di daerah dengan satu rumah sakit dimana kecil kemungkinan untuk merujuk
ke tempat lain.
Zuhrawardi : Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Pada..., 2007 USU e-Repository © 2008
Puskesmas Rumah Sakit
ASKES
Gambar 2.3. Perjanjian kerjasama yang berbeda antara PT. Askes dengan Puskesmas dan PT. Askes dengan Rumah Sakit
2.6. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemanfaatan rujukan pelayanan kesehatan
