BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Sistem Pelayanan Kesehatan dengan Asuransi
Menurut seorang pakar Asuransi Kesehatan Indonesia, Murti 2000 mengatakan bahwa sistem pelayanan kesehatan dengan asuransi umumnya
mencakup empat komponen, yaitu : 1 Peorangan, keluarga dan masyarakat, 2 Perusahaan badan penyelenggaraan asuransi, 3 Pemberi pelayanan
kesehatan, dan 4 Pemerintah.
A B
Individu Masyarakat
Pemerintah C
Perusahaan Pengelola
Asuransi Pemberi
Pelayanan
Gambar 2.1. Hubungan fungsional komponen-komponen dalam sistem
pelayanan kesehatan dengan Asuransi
Keempat komponen tersebut memperlihatkan empat jenis hubungan fungsional seperti disajikan pada gambar 2.1 sebagai berikut :
a. Penggalangan dana perorangan ataupun masyarakat oleh penyelenggara asuransi.
Zuhrawardi : Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Pada..., 2007 USU e-Repository © 2008
b. Pembiayaan kesehatan oleh penyelenggara asuransi c. Pemberian pelayanan kesehatan dan medis oleh pemberi kesehatan
d. Pengaturan sistem pelayanan kesehatan dengan asuransi oleh pemerintah The Health Insurance Association of Amerika HIAA tahun 2000
menyebutkan bahwa cara asuransi bekerja adalah menyebarkan resiko kepada sejumlah peserta. Peserta membayar sejumlah uang kepada perusahaan
asuransi yang disebut premi. Dengan menggunakan dana yang dikumpulkan melalui premi, perusahaan asuransi membayar seluruh atau sebagian dari
kerugian financial yang dialami peserta.
2.2. Managed Care
Secara umum dikatakan bahwa Managed Care adalah suatu pemeliharaan kesehatan melalui suatu jaringan pelaksanaan pelayanan yang
diberi tanggung jawab untuk mengelola dan menyediakan pelayanan yang bermutu dengan baik yang efektif. Criteria managed care sebagai suatu
sistem pelayanan yang mengintegrasikan sistem pembayaran dan pelayanan kesehatan dengan ciri-ciri sebagai berikut : kontak dokter atau rumah sakit
preventif kepada populasi peserta, dan pelaksanaan pelayanan kesehatan dengan sistem pembayaran prospektif. Blador, 1996
Pembayaran premi per orang per bulan sudah ditentukan sebelumnyas berdasarkan kapitasi, adanya pengendalian utilisasi dan mutu, adanya insentif
financial bagi pasien untuk memanfaatkan pelaksanaan dan fasilitas yang ditunjuk serta adanya resiko keuangan dan berbagai keuntungan bagi dokter
Zuhrawardi : Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Pada..., 2007 USU e-Repository © 2008
atau rumah sakit yang kemungkinan ditanggung bersama dengan pengelola dana, pengendalian dan mutu pelayanan telah tertuang dalam kontrak yang
dilaksanakan oleh dokter dan rumah sakit. Managed Care merupakan sistem pelayanan yang dapat didefinisikan
sebagai suatu sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dan pemberian pelayanan yang dibutuhkan kepada peserta melalui elemen-elemen sebagai
berikut: adanya kontrak atau kerjasama dengan pelaksana pelayanan kesehatan untuk memberikan pelayanan yang komprehensif bagi pesertanya, adanya
standar dalam seleksi pelaksanaan pelayanan kesehatan dan program formal untuk perbaikan mutu dan kajian utilisasi, juga upaya untuk menjaga pasien
untuk tetap sehat dengan mengurangi pemanfaatan pelayanan serta adanya insentif financial bagi peserta yang menggunakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan dan prosedur yang ditetapkan HIAA. Kerjasama atau kontrak yang dilakukan oleh organisasi pengelola program pemeliharaan kesehatan
dengan dokter atau rumah sakit serta fasilitas pelaksana pelayanan kesehatan lainnya dalam rangka menyediakan fasilitas pelayanan bagi pesertanya.
HIAA, 2000 PT. Askes 2000 mendefinisikan Managed Care sebagai suatu
pendekatan yang memadukan integrasi antara sistem pelayanan dan pembiayaan dalam memberikan pelayanan yang bersifat komprehensif disertai pemilihan
seleksi pemberi pelayanan dan pembentukan jaringan pelayanan. Pelaksanaan pelayanan berdasarkan prinsip rujukan berjenjang, pengendalian mutu dan
utilisasi pelayanan.
Zuhrawardi : Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Pada..., 2007 USU e-Repository © 2008
Kehadiran Health Maintenance Organization HMO ternyata menimbulkan fenomena yang menarik. Biaya pelaksanaan kesehatan ternyata
dapat diterima dalam jumlah yang luar biasa melalui penurunan perawatan RS, pelayanan kesehatan ambulatoar serta adanya insentif financial untuk
menghemat biaya pelayanan kesehatan pada para dokter Sulastomo, 2000. HMO berkembang dengan mengutamakan strategi control biaya utilisasi yang
ketat. Kebanyakan HMO memiliki cara control biaya yang mencakup utilization review, perencanaan kapasitas pelayanan, dan insentif reward
bagi para manajer yang berhasil mengontrol biaya. Baldor, 1996 Pada konsep Managed Care pengendalian biaya dilaksanakan terutama
melalui tempat dimana peserta mendapatkan pelayanan kesehatan serta akan mendapatkan insentif financial berupa tanggungan seluruh biaya pelayanan
atau tingkat iuran yang rendah jika menggunakan fasilitas pelayanan yang ditentukan, organisasi pelayanan kesehatan tidak menanggung biaya pelayanan
atau dikenakan iuran biaya yang tinggi jika mendapatkan pelayanan di luar pelayanan yang ditetapkan. Kongsvedt, 1997
Menurut HIAA 2000 kompensasi penyelenggaraan pelayanan provider merupakan alat yang penting untuk mengontrol biaya dalam program
pelayanan terkendali. Kompensasi meliputi hal-hal seperti menanggung resiko risk sharing dan insentif yang akhirnya mempengaruhi perilaku penyelenggara
pelayanan kesehatan provider tentu saja. Perjanjian menanggung resiko bersama dan gaji yang berlandaskan pemanfaatan utilization dan produktifitas
Zuhrawardi : Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Pada..., 2007 USU e-Repository © 2008
merupakan upaya agar penyelenggara pelayanan lebih menyadari persoalan biaya.
Dokter pelayanan primer Primary Care Physician; PCP memiliki peranan yang sangat penting dalam mengendalikan pelayanan. Mereka adalah
para dokter yang sesungguhnya melaksanakan dan mengendalikan pelayanan kesehatan, serta kedudukannya amat penting dalam mengontrol biaya dan
pemanfaatan pelayanan utilization. PCP memberikan pelayanan dasar bagi peserta program, membuat rujukan kepada spesialis, dan memberikan
pelayanan lanjut. Dengan kata lain bahwa PCP juga bisa disebut sebagai gatekeeper. Pada umumnya tugas PCP adalah mengarahkan, mengendalikan,
mengawasi, mengkoordinasi, dan memberikan pelayanan dasar, hal ini berarti bahwa semua pelayanan yang tidak darurat hanya dapat diberikan, atau
diotorisasi oleh penjaga pintu Askes. Meskipun program kesehatan perlu menggunakan penjaga pintu Askes pelayanan primer, untuk pelayanan yang
bukan darurat, kunjungan tahunan ke ahli obstetric-ginekoplogi dimungkinkan tanpa rujukan sendiri yang bersifat terbatas. HIAA, 2000
Pengendalian rujukan akan dapat berjalan sempurna bila pelayanan kesehatan paripurna dapat dilakukan, yaitu melalui langkah-langkah:
pembinaan promotif, pencegahan preventif, deteksi dini dan tindakan segera, pencegahan cacat lebih lanjut, pemulihan dan konsultasi secara
rujukan. Sutomo, 2001 Langkah-langkah pengendalian tersebut dapat dilakukan melalui cara
misalnya: 1 Menambah jam konsultasi untuk berdiskusi atau memberi saran,
Zuhrawardi : Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Pada..., 2007 USU e-Repository © 2008
2 Memberi leaflet atau petunjuk bergambar, 3 Melakukan kunjungan ke rumah, 4 Menelepon peserta asuransi kesehatan untuk datang ke tempat praktek
guna memeriksa ulang, menjelaskan apa yang sebaiknya dilakukan, periksa laboratorium, dan 5 Melakukan deteksi dini yang berupa uji penyaringan
masal yang tentu saja semuanya dilakukan dengan mempertimbangkan biaya dan tenaga yang tersedia. Sutomo, 2001
HIAA 2000 mengatakan bahwa jenis-jenis pemberian insentif reward terahdap PCP dalam memberikan pelayanan adalah sebagai berikut :
a. Gaji PCP mempunyai peranan dalam keberhasilan program pelayanan terkendali sehingga kualitas, pemanfaatan dan tujuan mencari untung
mempengaruhi kompensasi berupa gaji, sehingga para dokter yang memiliki rancangan menanggung resiko dengan program pelayanan
terkendali memperoleh keuntungan atau kerugian karena kinerja mereka sendiri atau sejawat dokter lainnya.
b. Kapitasi, untuk menentukan kapitasi yang sesuai, pelayanan PCP harus didefinisikan secara hati-hati agar dapat memperkirakan jumlah biaya
pelayanan primer, PCP dibayar dalam jumlah yang tetap per bulan per anggota, tidak masalah kunjungan atau biaya pelayanan. Health
Maintenance Organization HMO juga menentukan bagian dari pembayaran kapitasi tergantung pada jumlah rujukan ke pelayanan
spesialis. c. Tabungan Rujukan Refferal Pool. Program pengganti biaya membentuk
tabungan rujukan untuk pelayanan rumah sakit dan perawatan rumah
Zuhrawardi : Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Pada..., 2007 USU e-Repository © 2008
nursing home services, tabungan kapitasi ini menghapuskan resiko PCP dan PCP dapat menikmati bersama dana yang terdapat di tabungan
pada akhir tahun jika target pemanfaatan untuk jenis-jenis pelayanan terpenuhi.
d. Pelayanan di luar kapitasi, sebagian program kapitasi yang memberikan kemungkinan pelayanan tertentu yang tidak termasuk dalam kapitasi PCP
dasar yang akan diberi pelayanan khusus, pelayanan tersebut biasanya di bayar atas ada uang ada jasa yang nilainya sudah ditentukan lebih dulu.
Pelayanan tersebut ditujukan untuk meyakinkan bahwa peserta memperoleh pelayanan pencegahan atau pemeliharaan kesehatan, seperti : imunisasi, tes
sekrining laboratorium dan lainnya, pendekatan ini berupa meningkatkan kualitas pelayanan bagi peserta program dengan cara mendorong PCP agar
memberikan pelayanan tersebut. e. Pembayaran Negosiasi, program pelayanan terkendali dan program
bersama-sama menyepakati sejumlah pembayaran untuk suatu pelayanan atas prinsip uang dan jasa fee for service. Besar biaya yang dinegoisasikan
ini biasa didasarkan dengan biaya dari yang seharusnya ditagih oleh penyelenggara pelayanan.
f. Pembayaran Global. Pembayaran global adalah seperangkat yang dinegoisasikan yang seluruhnya sudah tercakup, dengan kata lain bahwa
satu pembayaran dibayar untuk seluruh pelayanan yang diberikan untuk satu priode atau episode khusus atau episode pelayanan.
Zuhrawardi : Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Wajib PT. Askes Pada..., 2007 USU e-Repository © 2008
2.3. Pembayaran Kapitasi dalam Sistem Asuransi Kesehatan di Indonesia
Kategori