4. Klaim yang direimbursement akan dilakukan verifikasi berdasarkan quality
assurance dan pengecekan kasus meragukan 5.
Apabila terjadi selisih biaya pengajuan dengan yang disetujui untuk dibayarkan, maka selisih tersebut menjadi tanggung jawab peserta untuk
menanggungnya.
2.3.5. Faktor Pendukung dan Kendala
Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta jaminan sosial seperti Jamsostek, memang tidaklah mudah. Banyak kendala yang dihadapi, baik dari
PPK maupun dari peserta, bahakan dari internal perusahaan pengelola sendiri. Meskipun demikian, disamping kendala, ada juga kemudahan dan faktor
pendukung yang harus dikenali untuk dimaksimalkan, sehingga dapat meminimalisir kendala-kendala yang ada.
Beberapa faktor pendukung yang perlu dikenali di program pemeliharaan kesehatan PT. Jamsostek Persero ini adalah :
1. Kepesertaan bersifat wajib
2. Produk tidak bervariasi karena cakupan layanan sudah diatur oleh peraturan
perundangan 3.
Hanya menganggung peserta di usia produktif 4.
Iuran dibayarkan oleh pemberi kerja 5.
Peserta meliputi tenaga kerja dan keluarga 6.
Menggunakan pendekatan pelayanan terstruktur, berjenjang dan berkesinambungan, serta pelayanan kesehatan yang menyeluruh
7. Kantor Cabang PT. Jamsostek Persero berjumlah 121 Kantor Cabang dan
tersebar di daerah tingkat II Faktor pendukung ini harus mampu dimaksimalkan oleh manajemen PT.
Jamsostek Persero karena akan memberikan nilai tambah bagi perusahaan dan peserta serta PPK itu sendiri. Faktor pendukung lain adalah sebaran peserta, yang
umumnya merupakan pekerja formal, sehingga tidak berada pada tempat yang sangat jauhterpencil sehingga sulit dicapai.
Disamping faktor pendukung, juga ada faktor penghambat yang menjadi kendala keberhasilan program. Diantara faktor kendala yang ada dikelompokkan
menjadi : 1.
Kendala dari peserta a.
Ekspektasi terlalu tinggi b.
Sebaran tempat tinggal tidak merata c.
Pengetahuan tentang program yang dikelola dengan pendekatan sistem yang belum dipahami dengan baik
d. Umumnya dari sosial ekonomi yang kurang baik, sehingga angka kesakitan
relatif cukup tinggi e.
Kurang memahami prosedur pelayanan yang telah ditentukan 2.
Kendala dari PPK a.
Sebaran tidak merata b.
Fasilitas kurang memadai c.
Variasi profil PPK sangat luas
d. Pengetahuan tentang program yang dikelola dengan pendekatan sistem ini
masih kurang baik e.
Kulitas SDM kurang baik f.
Tidak mempunyai SOP g.
Manajemen sumber daya yang kurang baik h.
Tidak mempunyai SOP i.
Manajemen sumber daya yang kurang atau bahkan tidak profesional Kedua faktor diatas harus mampu dikelola dengan baik, sehingga segi
positif dapat dimanfaatkan semaksimal mungkin dan aspek negatif dapat ditekan serendah mungkin. Untuk itulah diperlukan sebuah program yang akan memandu
para pembina dan PPK untuk dapat melakukan hal tersebut.
2.3.6. Indikator Mutu dalam Pelayanan JPK
