Lampiran 1 KUESIONER
HUBUNGAN KARAKTERISTIK BALITA, KONDISI FISIK RUMAH, DAN PERILAKU PENGHUNI DENGAN KEJADIAN ISPA PADA
BALITA DI DESA MARUBUN JAYA KECAMATAN TANAH JAWA KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN 2016
Petunjuk pengisian kuesioner : 1. Pertanyaan pada kuesioner ditujukan langsung kepada responden
2. Jawaban diisi oleh pewawancara dengan menanyakan langsung kepada responden.
3. Jawaban pertanyaan di bawah ini dengan sebenar-benarnya dan sejujur- jujurnya.
HariTanggal Wawancara : Nomor Urut Responden :
Kategori Responden : 1. Kasus
2. Kontrol
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : 2. Pendidikan terakhir :
1.Tidak Sekolah 4.Tamat SLTA 2. Tamat SD 5.Tamat AkademiPerguruan Tinggi
3. Tamat SLTP 3. Pekerjaan :
1. Tidak bekerja 4. Pegawai Swasta 2. Wiraswasta berusaha sendiri 5. Pegawai Negeri Sipil
3. Petani 6. Lainnya …………...
4. Pendapatan Keluarga Tiap Bulan :
1. Rp 1.505.900 2. Rp 1.505.900
Universitas Sumatera Utara
II. KARAKTERISTIK BALITA
1. Nama balita
: 2.
Umur Balita :
Tahun Bulan 3.
Berat Badan lahir :
Gram 4.
Status Imunisasi Dasar :
a. Tidak ada
b. BCG
…… Kali c.
DPT …… Kali
d. Hepatitis
…… Kali e.
Polio …… Kali
f. Campak
…… Kali 5. Status ASI Ekslusif
: 1.
Apakah anak ibu mendapat ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan tanpa diberi makanan dan minuman tambahan lainnya?
a. Tidak, diberikan makanan dan minuman tambahan lainnya 6 bulan.
b. Ya,diberikanASI saja sampai berumur 6 bulan tanpa tambahan
makanan dan minuman lain.
Universitas Sumatera Utara
III. PENGUKURAN DAN OBSERVASI KONDISI FISIK RUMAH
A. Luas Ventilasi
No Nama Kamar Tidur
Ruang Keluarga
Ruang Dapur Rata-
rata Ket
LV m
LL m
Hasil LV m
LL m
Hasil LV m
LL m
Hasil
1.
Keterangan : 0 = Tidak Memenuhi Syarat 10 1 = Memenuhi Syarat ≥10
B. Pencahayaan Alami
No Nama Kamar
Tidur Ruang
Keluarga Ruang
Dapur Rata-
Rata Hasil
Ket
1. Lux Lux
Lux
Keterangan : 0 = Tidak Memenuhi Syarat 60 Lux – ≥ 120 Lux
1 = Memenuhi Syarat ≥ 60 Lux – 120 Lux
C. Kelembaban
No Nama Kamar
Tidur Ruang
Keluarga Ruang
Dapur Rata-
Rata Hasil
Ket
1.
Keterangan : 0 = Tidak Memenuhi Syarat 40 - ≥70
1 = Memenuhi Syarat 40 - 70
Universitas Sumatera Utara
D. Kepadatan Hunian
No Nama
Kamar Tidur Hasil
Ket LL M
Jumlah Penghuni
Kamar
1. m² orang
Keterangan : 0 = Tidak Memenuhi Syarat, luas lantai kamar tidur 8 m² tidak dianjurkan dihuni lebih dari 2 orang dalam satu kamar tidur.
1 = Memenuhi Syarat, luas lantai kamar tidur 8 m² dapat dihuni 2 orang dan bisa ditambahkan satu anak umur dibawah 5 tahun.
E. Jenis Lantai
No Nama
Kedap Air,Tidak Retak, dan Mudah
Dibersihkan Tidak Kedap Air,
Tidak Retak, dan Sulit Dibersihkan
Ket
1. Keterangan : 0 = Tidak Memenuhi Syarat Tidak Kedap Air, Tidak Retak dan
Sulit Dibersihkan 1 = Memenuhi Syarat Kedap Air, Tidak Retak dan Mudah
Dibersihkan
Universitas Sumatera Utara
IV. PERILAKU PENGHUNI
