Bagi Perawat Saran 1. Bagi Sekolah
Lanjutan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh:
Nama : Reno Ramalia
NIM : 1110104000021
Alamat : Jl. Adam BB No. 502, Padang Panjang
Sumatera Barat Saya telah mendapat penjelasan dari peneliti tentang tujuan penelitian ini.
Saya mengerti bahwa data mengenai penelitian ini akan dirahasiakan. Semua berkas yang mencantumkan identitas responden hanya digunakan untuk terkait
penelitian. Saya mengerti bahwa tidak ada resiko yang akan terjadi. Apabila ada
pertanyaan dan respon emosional yang tidak nyaman atau berakibat negatif pada saya, maka peneliti akan menghentikan pengumpulan data dan peneliti
memberikan hak kepada saya untuk mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa resiko apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani tanpa ada paksaan. Saya bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini secara sukarela.
Ciputat, Mei 2014
KUESIONER PENELITIAN
Petunjuk:
1. Bacalah pernyatan dengan seksama sehingga dapat dimengerti 2. Isilah semua nomor dalam kuesioner ini sesuai dengan kondisi yang anda alami
selama ini dan jangan ada yang terlewatkan dengan memberi tanda Silang X atau Checklist
√ pada setiap pernyataan. Setiap nomor hanya diisi dengan
satu jawaban 3. Jika anda salah mengisi jawaban, coret jawaban tersebut dan beri tanda silang
atau checklist pada jawaban yang dianggap benar 4. Dalam hal ini tidak ada penilaian benar atau salah, baik atau buruk, sehingga
tidak ada jawaban yang dianggap salah. Semua jawaban adalah benar, jika anda memberikan jawaban sesuai dengan keadaan atau perasaan anda yang
sebenarnya 5. Anda dapat bertanya langsung pada peneliti jika ada kesulitan dalam menjawab
isi kuesioner 6. Atas partisipasi dan kesediaan anda untuk mengisi kuesioner ini, peneliti
mengucapkan terimakasih.
SELAMAT MENGISI