KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PEMAKAIAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS OAT DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN PADA
PENDERITA TUBERKULOSIS PARU DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2013
A. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat :
Kapan terdiagnosa :
Tanggal Survei :
1. Apakah Anda sedang menggunakan obat anti tuberkulosis?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sudah berapa lama? ...................................................................................................
2. Obat anti tuberkulosis apakah yang sedang anda gunakan?
Isoniazid a. Ya
b. Tidak Rifampisin
a. Ya b. Tidak
Etambutol a. Ya
b. Tidak Pirazinamid
a. Ya b. Tidak
Streptomisin a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda merasa kesehatan Anda semakin membaik dengan memakai
obat antituberkulosis? a.
Ya b.
Tidak
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
4. Apakah Anda pernah mengalami keluhan pendengaran sebelumnya?
a. Ya
b. Tidak
5. Apabila ya, kapan keluhan pendengaran itu muncul?
a. Sebelum memakai obat antituberkulosis
b. Sesudah memakai obat antituberkulosis
6. Keluhan pendengaran yang anda rasakan:
Keluhan Pendengaran Sebelum menggunakan
obat antituberkulosis Sesudah menggunakan
obat antituberkulosis Rasa pusing berputar
vertigo Telinga
berdenging tinitus
Gangguan pendengaran
7. Adakah keluhan yang lain yang Anda rasakan di luar keluhan
pendengaran: a.
Ya b.
Tidak Jika ya, sebutkan.
...................................................................................................................... 8.
Apakah Anda sedang menggunakan obat lain selain obat antituberkulosis? a.
Ya b.
Tidak Jika ya, untuk pengobatan apa?
......................................................................................................................
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
9. Apakah Anda sudah melakukan tes pendengaran terlebih dahulu sebelum
memakai obat antituberkulosis? a.
Ya ..................................................................................................... b.
Tidak
Hasil pemeriksaan fungsi pendengaran dari hasil pemeriksaan
hanya diisi oleh peneliti
a. Rinne test
: b.
Weber test :
Kesimpulan: Normal tuli konduktif tuli sensorineural
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON PENELITIAN Dengan hormat,
Sebelumnya saya mengucapkan terima kasih kepada BapakIbuSaudaraSaudari atas kehadirannya meluangkan waktu untuk mengisi
surat persetujuan dan kuesioner ini. Saya, Gina Kristina Perangin-angin, mahasiswi Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara stambuk 2010. Saat ini saya sedang mengerjakan penelitian guna melengkapi Karya Tulis Ilmiah yang menjadi kewajiban saya
untuk menyelesaikan pendidikan di Fakultas Kedokteran USU. Adapun judul
penelitian saya adalah Hubungan Pemakaian Obat Anti Tuberkulosis OAT dengan Gangguan Pendengaran pada Penderita Tuberkulosis Paru di RSUP
H. Adam Malik Medan Tahun 2013.
