Bagi Pendidikan Kebidanan Bagi penelitian Kebidanan

Winoto. 2010, Rencana Aksi Nasional pangan dan gizi 2011-2015. Jakarta : BAPPENAS. Widyastuti Y dkk, 2011, Kesehatan Reproduksi, Yogyakarta : Fitramaya. FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN GANGGUAN MENSTRUASI PADA REMAJA PUTRI DI AKADEMI KEBIDANAN CIPTO MEDAN TAHUN 2015 Oleh 145102214 MENTARI Saya adalah mahasiswi Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui Hubungan Status Gizi dengan Gangguan Menstruasi pada Remaja Putri di Akademi Kebidanan Cipto Medan Tahun 2015. Saya sangat mengharapkan kesediaan saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana saya tidak akan memberikan dampak yang negatif pada profesi saudara dari hasil penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga saudara bebas untuk mengundurkan diri kapan saja tanpa ada sanksi apapun. Semua informasi yang saudara berikan akan dirahasiakan dan akan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika saudara bersedia menjadi responden penelitian ini, maka silahkan saudara menandatangani formulir ini. Medan, Maret 2015 Peneliti Responden MENTARI .......................... No.Responden:.....................diisi oleh peneliti LEMBAR OBSERVASI DAN KUESIONER HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN GANGGUAN MENSTRUASI PADA REMAJA PUTRI DI AKADEMI KEBIDANAN CIPTO MEDAN TAHUN 2015 No.Responden Tanggal : ........................

A. Identitas Responden

1. Inisial Nama : 2. Umur : Tahun 3. Tinggi Badan : cm 4. Berat Badan : kg 5. Tingkat : Petunjuk pengisian : Pilihlah jawaban dibawah ini dengan memberi tanda x silang pada jawaban yang benar.

B. Pertanyaan

1. Berapakah jarak interval atau siklus menstruasi yang anda alami setiap mentruasi..... a. 21-35 hari b. 21 hari c. 35 hari 2. Pada saat anda mengalami haid berapa hari anda mengalaminya? a. 1-2 hari b. 3-7 hari c. 7 hari 3. Masalah yang perna anda alami saat haid ... a. Tidak dapat haid sedikitnya 3 bulan b. Perdarahan banyak lebih dari biasanya c. Perdarahan sedikit d. Perdarahan sama seperti biasanya RIWAYAT HIDUP

1. Identitas Diri

Nama : Mentari Tempat Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 07 Januari 1993 Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Kewarganegaraan : Indonesia Anak Ke : 2 dari 3 bersaudara Nama Orang Tua Ayah : Tumin Ibu : Suyanti Alamat : Kuta Baru Dusun V, Kec Tebing Tinggi, Kab Serdang Bedagai.

2. Riwayat Pendidikan :

Tahun 1999-2005 : SD Negeri 106234 Tebing Tinggi Tahun 2005-2008 : SMP Swasta NUSANTARA Tebing Tinggi Tahun 2008-2011 : SMA Swasta Ir.H.Djuanda Tebing Tinggi Tahun 2011-2014 : D-III Akademi Kebidanan Cipto Medan Tahun 2014-2015 : D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara