28
Pelayanan kesehatan memiliki tiga fungsi yang saling berkaitan, salingberpengaruh dan saling bergantungan, yakni fungsi sosial fungsi
untukmemenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat pengguna pelayanan kesehatan,fungsi teknis kesehatan fungsi untuk memenuhi harapan dan
kebutuhanmasyarakat pemberi pelayanan kesehatan, dan fungsi ekonomi fungsi untukmemenuhi harapan dankebutuhan institusi pelayanan kesehatan. Ketiga
fungsitersebut ditanggung jawab oleh tiga pilar utama pelayanan kesehatan yaitu,masyarakat yang dalam prakteknya dilaksanakan bersama antara
pemerintah danmasyarakat, tenaga teknis kesehatan yang dilaksanakan oleh tenaga professionalkesehatan, dan tenaga administrasimanajemen kesehatan
manajemen atauadministrator kesehatan.
1.5.4 Konsep Badan Penyelenggara Jaminan Sosial BPJS Kesehatan 1.5.4.1 Pengertian BPJS Kesehatan
Berdasarkan ketentuan dalam Undang-Undang RI No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial pasal 1 , diungkapkan bahwa Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yang terbentuk utuk menyelenggarakan program jaminan sosial. Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial BPJS Kesehatan adalahbadan hukum publik yang bertanggungjawab kepada Presiden danberfungsi menyelenggarakan program
jaminan kesehatan bagi seluruhpenduduk Indonesia termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6enam bulan di Indonesia.
Menurut Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SistemJaminan Sosial Nasional dan Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011tentang Badan
Universitas Sumatera Utara
29
Penyelenggara Jaminan Sosial maka BPJS merupakansebuah lembaga hukum nirlaba untuk perlindungan sosial dalam menjaminseluruh rakyat agar dapat
memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layaksekaligus dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial diIndonesia. BPJS sendiri terdiri dari
dua bentuk yaitu BPJS Kesehatan danBPJS Ketenagakerjaan.
1.5.4.2 Visi dan Misi BPJS Kesehatan
Adapun yang menjadi visi BPJS Kesehatan :CAKUPAN SEMESTA 2019. Paling lambat 1 Januari 2019, seluruh penduduk Indonesia memiliki
jaminan kesehatan nasional untuk memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatannya yang
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang handal, unggul dan terpercaya. Sedangkan yang menjadi misi dari BPJS Kesehatan adalah :
1. Membangun kemitraan strategis dengan berbagai lembaga dan mendorong
partisipasi masyarakat dalam perluasan kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional JKN.
2. Menjalankan dan memantapkan sistem jaminan pelayanan kesehatan yang
efektif, efisiendan bermutu kepada peserta melalui kemitraan yang optimal dengan fasilitas kesehatan.
3. Mengoptimalkan pengelolaan dana program jaminan sosial dan dana BPJS
Kesehatan secara efektif, efisien, transparan dan akuntabel untuk mendukung kesinambungan program.
Universitas Sumatera Utara
30
4. Membangun BPJS Kesehatan yang efektif berlandaskan prinsip-prinsip tata
kelola organisasi yang baik dan meningkatkan kompetensi pegawai untuk mencapai kinerja unggul.
5. Mengimplementasikan dan mengembangkan sistem perencanaan dan evaluasi,
kajian, manajemen mutu dan manajemen risiko atas seluruh operasionalisasi BPJS Kesehatan.
6. Mengembangkan dan memantapkan teknologi informasi dan komunikasi untuk
mendukung operasionalisasi BPJS Kesehatan.
1.5.4.3 Fungsi , Tujuan dan Tugas BPJS Kesehatan
Berdasarkan Undang-Undang RI No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dalam pasal 9 ayat 1 disebutkan BPJS Kesehatan
berfungsi untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Selain itu, didalam ketentuan yang sama , pasal 3 dikemukakan pula
tujuan dari penyelenggaraan BPJS Kesehatan, yaitu untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan kesehatan yang layak bagi setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai pemenuhan kebutuhan dasar hidup penduduk Indonesia.
Sedangkan yang menjadi tugas dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan adalah sebagai berikut :
1. Melakukan danatau menerima pendaftaran peserta
2. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja
3. Menerima bantuan iuran dari pemerintah
4. Mengelola dana jaminan sosoial untuk kepentingan peserta
Universitas Sumatera Utara
31
5. Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial
6. Membayarkan manfaaat danatau membiayai pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan program jaminan sosial 7.
Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat
1.5.4.4 Hak dan Kewajiban BPJS Kesehatan
Berdasarkan UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial BPJS ada 2 dua hak menentukan dalam melaksanakan
kewenangannya, BPJS berhak: a. Memperoleh dana operasional untuk penyelenggaraan program yang
bersumber dari Dana Jaminan Sosial danatau sumber lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. Memperoleh hasil monitoring dan evaluasi penyelenggaraan program jaminan sosial dari DJSN.
UU BPJS tidak memberikan pengaturan mengenai berapa besaran “dana operasional” yang dapat diambil dari akumulasi iuran jaminan sosial dan hasil
pengembangannnya. UU BPJS tidak juga mendelegasikan pengaturan lebih lanjut mengenai hal tersebut kepada peraturan perundang-undangan di bawah Undang-
undang. “Dana Operasional” yang digunakan oleh BPJS untuk membiayai kegiatan operasional penyelenggaraan program jaminan sosial tentunya harus
cukup pantas jumlahnya agar BPJS dapat bekerja secara optimal, tetapi tidak boleh berlebihan apalagi menjadi seperti kata pepatah “lebih besar pasak daripada
tiang”. Besaran “dana operasional” harus dihitung dengan cermat, mengunakan
Universitas Sumatera Utara
32
ratio yang wajar sesuai dengan best practice penyelenggaraan program jaminan sosial.
Mengenai hak memperoleh hasil monitoring dan evaluasi penyelenggaraan programjaminan sosial dari DJSN setiap 6 bulan, dimaksudkan agar BPJS
memperoleh umpan balik sebagai bahan untuk melakukan tindakan korektif memperbaiki penyelenggaraan program jaminan sosial. Perbaikan
penyelenggaraan program akan memberikan dampak pada pelayanan yang semakin baik kepada peserta. Tentunya DJSN sendiri dituntut untuk melakukan
monitoring dan evaluasi secara objektif dan professional untuk menjamin terselenggaranya program jaminan sosial yang optimal dan berkelanjutan,
termasuk tingkat kesehatan keuangan BPJS. UU No. 24 tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial menentukan
bahwa untuk melaksanakan tugasnya ada 11 kewajiban, BPJS berkewajiban untuk:
a. Memberikan nomor identitas tunggal kepada Peserta; Yang dimaksud dengan ”nomor identitas tunggal” adalah nomor yang diberikan secara khusus oleh
BPJS kepada setiap peserta untuk menjamin tertib administrasi atas hak dan kewajiban setiap peserta. Nomor identitas tunggal berlaku untuk semua
program jaminan sosial. b. Mengembangkan aset Dana Jaminan Sosial dan aset BPJS untuk sebesar-
besarnya kepentingan peserta; c. Memberikan informasi melalui media massa cetak dan elektronik mengenai
kinerja, kondisi keuangan, serta kekayaan dan hasil pengembangannya; Informasi mengenai kinerja dan kondisi keuangan BPJS mencakup informasi
Universitas Sumatera Utara
33
mengenai jumlah asset dan liabilitas, penerimaan, dan pengeluaran untuk setiap Dana Jaminan Sosial, danatau jumlah aset dan liabilitas, penerimaan dan
pengeluaran BPJS. d. Memberikan manfaat kepada seluruh peserta sesuai dengan UU SJSN;
e. Memberikan informasi kepada peserta mengenai hak dan kewajiban untuk mengikuti ketentuan yang berlaku;
f. Memberikan informasi kepada peserta mengenai prosedur untuk mendapatkan hak dan memenuhi kewajiban;
g. Memberikan informasi kepada peserta mengenai saldo JHT dan pengembangannya 1 kali dalam 1 tahun;
h. Memberikan informasi kepada peserta mengenai besar hak pensiun 1 kali dalam 1 tahun;
i. Membentuk cadangan teknis sesuai dengan standar praktik aktuaria yang lazim dan berlaku umum;
j. Melakukan pembukuan sesuai dengan standar akuntasi yang berlaku dalam penyelenggaraan jaminan sosial; dan
k. Melaporkan pelaksanaan setiap program, termasuk kondisi keuangan, secara berkala 6 bulan sekali kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN.
Jika dicermati ke 11 kewajiban BPJS tersebut berkaitan dengan governance BPJS sebagai badan hukum publik. BPJS harus dikelola sesuai
dengan prinsip-prinsip transparency, accountability and responsibility,
responsiveness, independency, dan fairness.
Universitas Sumatera Utara
34
1.5.5 Peserta Penerima Bantuan Iuran PBI BPJS Kesehatan 1.5.5.1 Pengertian Peserta Penerima Bantuan Iuran PBI Kesehatan
Dalam Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 101 tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan disebutkan bahwa Penerima
Bantuan Iuran Jaminan kesehatan yang selanjutnya disebut PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta jaminan
kesehatan. Jadi, peserta Penerima Bantuan Iuran adalah fakir miskin dan orang tidak mampu yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan. bantuan iuran jaminan kesehatan adalah Iuran program jaminan kesehatan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu yang
dibayar oleh pemerintah. Fakir miskin adalah orang yang sama sekali tidak mempunyai sumber
mata pencaharian danatau mempunyai sumber mata pencaharian tetapi tidak mempunyai kemampuan memenuhi kebutuhan dasar yang layak bagi kehidupan
dirinya danatau keluarganya. Orang tidak mampu adalah orang yang mempunyai sumber mata pencaharian, gaji atau upah, yang hanya mampu
memenuhikebutuhan dasar yang layak namun tidak mampu membayar Iuran bagi dirinya dan keluarganya.
1.5.5.2 Kriteria Peserta Penerima Bantuan Iuran PBI Kesehatan
Adapun yang menjadi kriteria bagi masyarakat untuk digolongkan sebagai peserta Penerima Bantuan Iuran PBI Kesehatan :
a. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m 2 per orang b. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terbuat daritanahbambukayu murahan.
Universitas Sumatera Utara
35
c. Jenis dinding tempat tinggal terbuat dari bamburumbiakayuberkualitas rendahtembok tanpa diplester.
d. Tidak memiliki fasilitas buang air besarbersama-sama denganrumah tangga lain.
e. Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik. f. Sumber air minum berasal dari sumurmata air tidakterlindungsungaiair
hujan. g. Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayubakararangminyak
tanah. h. Hanya mengkonsumsi dagingsusuayam satu kali dalamseminggu.
i. Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun. j. Hanya sanggup makan sebanyak satudua kali dalam sehari. Tidaksanggup
membayar biaya pengobatan di puskesmaspoliklinik. k. Sumber penghasilan kepala rumah tangga adalah: petani denganluas lahan 0, 5
ha.Buruh tani, nelayan, buruh bangunan, buruhperkebunan, atau pekerjaan lainnya dengan pendapatan di bawahRp 600.000 per bulan.
l. Pendidikan tertinggi kepala kepala rumah tangga: tidaksekolahtidak tamat SDhanya SD.
m.Tidak memiliki tabunganbarang yang mudah dijual dengan nilaiRp 500.000, seperti: sepeda motor kreditnon kredit, emas,ternak, kapal motor, atau
barang modal lainnya.
Universitas Sumatera Utara
36
1.5.5.3 Hak dan Kewajiban Peserta
Adapun yang menjadi hak dari peserta BPJS Kesehatan baik peserta PBI maupun non-PBI diantaranya :
a. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperolehpelayanan kesehatan;
b. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajibanserta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yangberlaku;
c. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yangbekerjasama dengan BPJS Kesehatan;
d. Menyampaikan keluhanpengaduan, kritik dan saran secara lisanatau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan.
Sedangkan yang menjadi kewajibann dari peseta BPJS Kesehatan antara lain adalah :
a. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yangbesarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku tidak berlaku bagi peserta PBI ;
b. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan,perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitaskesehatan tingkat
pertama; c. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkanoleh orang
yang tidak berhak; d. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
37
1.5.5.4 Pelayanan Kesehatan yang Dijamin dan Tidak Dijamin
Beberapa pelayanan kesehatan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan jika seseorang terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan adalah :
1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yaitu pelayanan kesehatan nonspesifikasi: a. Administrasi pelayanan
b. Pelayanan promitif dan preventif c. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
d. Tindakan medis non-spesialistik baik operatif manupun non-operatif e. Transfusi darah
f. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama, dan g. Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut yaitu pelayanankesehatan yang mencakup: Program jaminan pemelihara kesehatanmemberikan manfaat paripurna
meliputi seluruh kebutuhan medis yangdiselenggarakan di setiap jenjang Program Pelayanan Kesehatan denganrincian cakupan pelayanan sebagai berikut:
a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertamaadalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum ataudokter gigi di Puskesmas, Klinik, Balai
Pengobatan atau Dokterpraktek solo. b. Pelayanan Rawat Jalan tingkat II lanjutanadalah pemeriksaan dan pengo-
batan yangdilakukan oleh dokterspesialis atas dasar rujukan dari dokter PPK I sesuai dengan indikasimedis.
c. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakitadalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta yangmemerlukan perawatan di ruang rawat inap
Rumah Sakit.
Universitas Sumatera Utara
38
d. Pelayanan Persalinanadalah pertolongan persalinan yang diberikan kepada tenaga kerjawanita berkeluarga atau istri tenaga kerja peserta program
jaminanpemelihara kesehatan maksimum sampai dengan persalinan ke 3 tiga.
e. Pelayanan Khususadalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang diberi- kanuntukmengembalikan fungsi tubuh
f. Emergensimerupakan suatu keadaan dimana peserta membutuhkan pertolo- ngansegera, yang bila tidak dilakukan dapat membahayakan jiwa.
Sedangkan pelayanan yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan antara lain: 1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku. 2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan kecuali untu kasus gawat darurat. 3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja.
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaanlalu lintas.
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri. 6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik danatau kosmetik.
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas memperoleh keturunan. 8. Pelayanan ortodonsi meratakan gigi.
9. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat terlarang danataualkohol.
Universitas Sumatera Utara
39
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang berbahaya.
11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional. 12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagaieksperimentasi.
13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu. 14. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
15.Pelayanan kesehatan akibat bencana dan wabah.
1.5.6 Rumah Sakit Umum Daerah RSUD
