keluaran
superoxide
dan hidrogen peroksidase bersifat mematikan atau menimbulkan kerusakan pada saraf-saraf Feldman dan Vincent, 2004.
Peningkatan aktivitas pada jalur-jalur ini menimbulkan disfungsi endotel yang nantinya akan menimbulkan perubahan mikroangiopati dan selanjutnya akan
menimbulkan hipoksia jaringan. Hasil selanjutnya pada kerusakan struktur saraf dan neuropati reversibel atau penurunan kecepatan hantar saraf Tesfaye, 2004.
2.4.2 Gejala Klinis NDP
NDP juga disebut sebagai
distal symetrical polineuropathy
yamg merupakan sindrom neuropati yang paling sering terlihat pada pasien DM. Sindrom yang lebih
jarang terlihat yaitu
cranial mononeuropathies
dan
focal neuropathies
seperti
proximal motor neuropathy
. NDP dimulai dari jari-jari kaki dan secara gradual menjalar keatas. Saat mengenai ekstremitas bawah, NDP juga mulai mengenai
ekstremitas atas dengan gejala menghilangnya gejala sensorik yang mengikuti bentuk distribusi tipikal
“glove and stocking”. Defisit motorik yang signifikan secara umum tidak terjadi pada stadium awal NDP, walau pada pemeriksaan
Magnetic Resonance Imaging
MRI memperlihatkan atrofi otot-otot kecil bagian bawah pada kaki sebagai gejala awal. Kelemahan otot simptomatik terlihat pada perkembangan penyakit
selanjutnya Tesfaye, 2004.
Gambar 2.5 Distribusi
Stocking and Glove
pada Neuropati Diabetik Perifer Tanenberg, 2009.
Gejala nyeri seperti rasa terbakar, kesemutan dan parestesi terlihat awal pada 30 pasien. Penting diingat bahwa gejala-gejala tersebut tidak sebagai indikator yang
reliabel terhadap keparahan atau beratnya kerusakan saraf. Pasien dengan gejala nyeri yang berat memiliki defisit sensorik yang lebih sedikit dibandingkan pasien dengan
gejala tanpa nyeri yang memiliki keluhan rasa tebal pada kaki Llewelyn, 2003. Nyeri dan insensitif merupakan dua tanda klinis NDP. Gejala nyeri meliputi
rasa terbakar, paresthesia pins and needle’s, hiperesthesia, dan allodynia nyeri
kontak dapat menimbulkan rasa stres dan biasanya memburuk pada malam hari. Nyeri ini dapat berkisar dari rasa kesemutan pada satu atau lebih jari-jari kaki hingga
nyeri berat dan nyeri neuropati yang persisten. Pasien sering mendiskripsikan gejala mereka seperti terkena sengatan listrik yang mengenai kaki atau seperti berjalan pada
pecahan kaca Corblath, 2004., Tesfaye, 2004.
Diagnosis NDP biasanya tergantung dari gejala subjektif. Ekslusi penyebab neuropati diabetik seperti alkoholisme, defisiensi vitamin B12, endokrinopati,
vaskulitis, paparan logam berat, penggunaan obat-obatan, dan keganasan merupakan hal penting karena penyebab-penyebab ini 10 terjadi pada kasus-kasus neuropati
pada penderita DM. Saat gejala tanpa tanda, keparahan dan gejala nyeri dapat dinilai dengan
visual analogue scale
atau
numerical rating scale
0, tidak nyeri; 10 nyeri paling hebat Dobretsov dkk, 2007.
Tabel 2.2 Gejala Klinis
Small
dan
Large Fibre Diabetic Peripheral Neuropathy
Tanenberg, 2009
Deteksi awal NDP sangat penting untuk mendapatkan pengobatan lebih awal dan sebagai pencegahan untuk kerusakan selanjutnya. Pada praktek klinisnya, deteksi
awal dimulai dengan anamnesis riwayat penyakit dan evaluasi gejala sensorik dan motorik. Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi pada kaki, evaluasi reflek pergelangan
kaki dan lutut, pemeriksaan sensorik meliputi pemeriksaan vibrasi, rasa raba, dan
pin prick sensation.
Sistem skoring klinis dapat digunakan untuk menilai derajat keparahan neuropati dengan menggunakan gejala dasar, reflek, dan skor sensorik,
seperti
Toronto Clinical Scoring System
Tesfaye, 2004
.
Tabel 2.3
Toronto Clinical Scoring System
Tesfaye, 2004
.
Symptom Scores Reflex Scores Sensory Scores 0-6 0-8 0-5
Foot pain Knee reflexes Pinprick Numbness Ankle reflexes Temperature
Tingling both sides Light touch Weakness Vibration
Ataxia Position sense Upper limb symptoms
Maximum score = 19 0-6 = no neuropathy; 6-8 = mild neuropathy: 9-11 = moderate neuropathy
≥ 12 = severe neuropat
hy
Dalam diagnosis klinis, terdapat beberapa kuisioner gejala untuk menskrining kelainan ini.
Michigan Neuropathy Screening Instrument
dengan menggunakan 15 pertanyaan dapat menilai gejala dan defisit serta efeknya terhadap kualitas hidup
pasien. Hal yang sama juga dapat dinilai dengan suatu skor yang menilai tanda klinis,
yaitu
Neuropathy Disability Score
NDS. Penilaian ini sangat mudah dikerjakan dan hanya memerlukan waktu 1 hingga 2 menit. Skor maksimal untuk defisit neuropati
adalah 10 yang mengindikasikan hilangnya seluruh modalitas sensorik dan tidak adanya reflek Boulton, 2005.
Tabel 2.4
The Modified Neuropathy Disability Score
Boulton, 2005
Salah satu modifikasi dari NDS adalah
Michigan Diabetic Neuropathy Score
MDNS. NDP dan stadium NDP ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik kuantitas disertai pemeriksaan hantaran saraf. Parameter klinis yang dipilih dalam MDNS
memiliki prediksi yang tinggi terjadinya neuropati diabetika dan berkorelasi dengan NDS, seperti tes vibrasi, fungsi otonom dan konduksi saraf Feldman,1994.
Tabel 2.5 Stadium NDP Berdasarkan MDNS Feldman, 1994
Stadium 0 :
Skor MDNS 6, dan gambaran pemeriksaan hantaran saraf abnormal 2, atau tidak ada neuropati.
Stadium 1 :
Skor MDNS 12, dan 2 abnormalitas pemeriksaan hantaran saraf neuropati ringan.
Stadium 2 :
Skor MDNS 29, dan 3-4 abnormalitas dari pemeriksaan hantaran saraf neuropati sedang.
Stadium 3 :
Skor MDNS 46, dan 5 atau lebih abnormalitas hantaran saraf neuropati berat.
Alat lainnya yang mudah dikerjakan untuk skrining adalah
Semmes-Weinstein monofilament
SWMF
.
Pemeriksaan ini menggunakan monofilamen yang terdiri dari filamen nilon yang dapat menilai tekanan persepsi saat dilakukan tekanan yang
gentle.
SWMF merupakan suatu tes yang mudah digunakan sebagai skrining dalam mengidentifikasi pasien NDP. Pemeriksaan ini dikatakan abnormal bila pasien tidak
dapat merasakan 5,0710 g SWMF pada lebih dari 4 tempat dari 10 tempat yang diperiksa Boulton, 2005.
Quantitative Sensory Testing
QST menggunakan suatu respon terhadap stimuli seperti tekanan, vibrasi, dan suhu untuk memeriksa ada tidaknya neuropati.
QST ini makin sering digunakan untuk mengenal kehilangan sensasi dan iritabilitas pada saraf yang berlebihan Kolegium, 2009
Pemeriksaan elektrodiagnostik merupakan pemeriksaan yang sensitif, spesifik, dan
tervalidasi dalam
menegakkan diagnosis
polineuropati. Evaluasi
elektrodiagnostik pada umunya meliputi pemeriksaan konduksi saraf atau pemeriksaan kecepatan hantar saraf dan
Electro Myo Graphy
EMG jarum. Dalam mendiagnosis polineuropati, pemeriksaan kecepatan hantar saraf dapat memberikan
informasi yang penting. Pemeriksaan kecepatan hantar saraf ini tidak invasif, terstandarisasi, dan merupakan pemeriksaan yang sensitif untuk pemeriksaan
fungsional jaringan saraf sensoris dan motoris Dobretsov dkk, 2007. Pemeriksaan kecepatan hantar saraf sensorik merupakan pemeriksaan konduksi
saraf yang paling sensitif untuk NDP. Pada pasien asimptomatik dengan DM, diperoleh 50 pasien dengan penurunan amplitudo
Sensory Nerve Action Potential
SNAP dan kecepatan hantar saraf dan lebih dari 80 pasien asimptomatik memiliki abnormalitas konduksi sensorik. Abnormalitas biasanya pertama kali terlihat pada
bagian distal ekstremitas bawah seperti saraf suralis dan plantaris. Pada pasien dengan neuropati dengan gangguan pada SNAP, terlihat adanya latensi distal yang
memanjang dan kecepatan hantar saraf lambat. Hilangnya
H-reflex
atau memanjangnya latensi dapat diperkirakan sebagai tanda awal dari penyakit ini.
Abnormalitas pada konduksi sensorik sentral dapat terlihat pada beberapa pasien yang terlihat dari adanya pemanjangan konduksi sentral dari brainstem dan jalur
somatosensorik.
Quantitative sensory testing
memperlihatkan adanya penurunan persepsi vibrasi dan termal Tesfaye, 2004.
Pemeriksaan kecepatan hantar saraf motorik memperlihatkan hal yang serupa pada jaringan saraf sensorik, walaupun saraf motorik jarang telibat. Reduksi pada
kecepatan hantar saraf juga terlihat serupa pada jaringan sensorik. Latensi distal motorik terlihat adanya sedikit pemanjangan, terutama pada ekstremitas bawah.
Demielinisasi segmental yang ditandai dengan adanya blok konduksi dan atau
temporal dispersion
terjadi kurang dari 10 pasien NDP. Pemeriksaan
F-Wave
memperlihatkan perlambatan difus saraf motorik. Parameter
F-Wave
standar dari latensi minimal dan kronodispersi merupakan parameter yang paling sensitif dan
bernilai pada pasien dengan
subclinical peripheral neuropathy
Tesfaye, 2004. Secara umum, derajat abnormalitas konduksi saraf motorik dan sensorik secara
proporsional berhubungan dengan derajat keparahan dari penyakit dan buruknya kontrol gula darah pasien. Pemeriksaan konduksi saraf peronealis dan medianus
biasanya berkorelasi dengan derajat keparahan status klinis Tesfaye, 2004. Pemeriksaan Elektromiografi jarum pada pasien NDP memperlihatkan derajat
potensial fibrilasi yang bervariasi dan
positive sharp wave
pada bagian distal otot ekstremitas bawah, dan pada pasien NDP yang telah berlangsung lama terlihat hal
yang sama pada ektremitas atas. Terlihat pula adanya abnormalitas dari penurunan
Motor Unit Action Potential
MUAP
recruitment
dan peningkatan potensial amplitudo dan durasi. Pada
single-fiber electro myo graphy
pada pasien NDP
memperlihatkan adanya penurunan
jitter
dan densitas
fiber
yang konsisten dengan kerusakan aksonal Moscu dan Pereanu, 2010
Pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan laboratorium yang harus diperiksa untuk menyingkirkan kausa-kausa lain dari neuropati, dimana semua hasil
laboratorium harus normal kecuali gula darah dan HbA1c pada diabetes yang tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui
undiagnosed diabetes
. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan seperti: eritrosit, leukosit, dan hitung
jenis, elektrolit, gula darah puasa dan HbA1c, vitamin B-12 dan kadar asam folat,
thyroid-stimulating hormone
dan tiroksin, Laju Endap Darah Kolegium, 2009. Pemeriksaan Imajing juga dilakukan untuk menyingkirkan kausa neuropati
lainnya, seperti MRI servikal, torakal, dan atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder dari neuropati, CT mielogram adalah suatu pemeriksaan alternatif untuk
menyingkirkan lesi kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada radikulopleksopati lumbosakral dan neuropati torakoabdominal. MRI kepala dapat
dilakukan untuk menyingkirkan aneurisma intrakranial, lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan nervus okulomotorius Tesfaye dkk, 2010.
Penilaian keparahan pada NDP dinilai dengan pemeriksaan kwantitatif dan obyektif sebagai kriteria minimal dalam diagnosis NDP . Jika nilai kecepatan hantar
saraf tidak dapat dinilai, sebaiknya dilakukan konfirmasi diagnosis NDP hanya diagnosis
posible
atau
probable
. Stadium NDP berdasarkan Derajat keparahan menurut Dyck adalah Tesyafe dkk, 2010:
1. Stadium 0 : tidak ada abnormalitas pada kecepatan hantar saraf
2. Stadium1a: Kecepatan hantar saraf abnormal tanpa ada gejala dan tanda
3. Stadium 1b: Kecepatan hantar saraf abnormal seperti pada grade 1a dengan
tanda neurologis tipikal untuk NDP tipikal tanpa gejala neuropati 4.
Stadium 2a : Kecepatan hantar saraf abnormal dengan atau tanpa tanda dan dengan gejala neuropati tipikal
5. Stadium 2b: Kecepatan hantar saraf abnormal, seperti grade 1a, dengan derajat
kelemahan ankle dorsofleksi sedang 50 dengan atau tanpa tanda neuropati. Definisi kriteria minimal NDP , yaitu Tesfaye dkk, 2010:
1.
Possible
NDP. Adanya tanda atau gejala dari NDP, meliputi beberapa gejala, seperti penurunan sensasi, adanya gejala positif neuropati sensorik contoh:
asleep numbness, prickling
atau
stabbing
, rasa terbakar atau
aching pain
yang predominan pada jari-jari kaki, kaki, atau tungkai; atau tanda adanya penurunan
sensasi yang simetris pada bagian distal atau penurunan atau tidak adanya reflek pergelangan kaki.
2.
Probable
NDP. Terlihat adanya kombinasi dari tanda dan gejala dari neuropati meliputi dua atau lebih gejala-gejala neuropati seperti penurunan sensasi bagian
distal, atau penurunan atau tidak adanya reflek pergelangan kaki. 3.
Confirmed
NDP. Terlihat adanya abnormalitas pada kecepatan hantar saraf dan suatu tanda atau gejala atau tanda dari NDP. Jika kecepatan hantar saraf normal,
dapat dilakukan pemeriksaan
small fiber neuropathy
yang telah tervalidasi.
4.
Subclinical
NDP. Tidak terlihat adanya tanda dan gejala neuropati yang dikonfirmasi dengan adanya abnormalitas dari kecepatan hantar saraf atau
pemeriksaan
Small fiber neuropathy
yang telah tervalidasi
2.4.3 Histopatologi
